微 信 题 库 搜 索
中国卫生人才网
各省卫生人才网
浙江 重庆 河南 广东
河北 上海 北京 天津
山东 安徽 山西 江苏
湖北 湖南 江西 福建
云南 四川 广西 贵州
陕西 兵团 甘肃 宁夏
辽宁 青海 新疆 西藏
吉林 黑龙江 海南 内蒙古
 医学全在线 > 中国卫生人才网 > 山西卫生人才网 > 正文
转发卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报
来源:山西省卫生厅 更新:2013/7/5 字体:
 

晋卫医[2010]5号

各市卫生局、厅直厅管医疗机构:

现将卫生部《关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报》(卫医政发[2009]117号)转发你们,请组织医护人员认真传达学习,按照卫生部有关要求,落实有关法规、规范,进一步加强医院感染管理工作。各市卫生局要加强对辖区内开展血液透析医疗机构的检查和管理,对疏于管理、存在明显安全隐患的血液透析室要停业整顿。省卫生厅将不定期对医院感染管理工作进行抽查,对有章不循、有规不依的医疗机构进行严肃处理和通报批评。

二〇一〇年一月十二日

卫生部关于安徽省霍山县医院

血液透析患者感染丙肝事件的通报

(卫医政发[2009]117号)

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

2009年12月8日,媒体报道了安徽省霍山县医院发生血液透析患者感染丙肝事件。我部与安徽省卫生厅高度重视,立即派出调查组赶赴该院展开实地调查,对该事件做出处理。现将有关情况通报如下:

一、事件发生情况、主要问题及处理结果

经调查,2009年以来共有70名患者在霍山县医院进行血液透析治疗,目前仍在该院透析治疗的58名患者中,28名患者诊断为丙肝感染者,其中9名明确为入院透析前已感染丙肝,其余19名确定为与血液透析有关的丙肝感染,是一起医院感染事件。调查中发现霍山县医院存在违反《医院感染管理办法》和《血液透析器复用操作规范》的问题,具体表现在:

一是血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善,无血液透析操作流程,透析器复用登记不规范,特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求。

二是消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者,未能做到对透析机的一用一消毒,甚至未能做到每天消毒;使用未经许可的消毒液;未对使用中的消毒液进行浓度监测,部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的50%;未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌,易导致交叉感染。

三是存在其他隐患。该院还存在血液透析室的布局不合理,医院感染监控不到位,缺乏对相关人员医院感染知识的培训,医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺,以及手卫生不能保证等隐患。

事件发生后,安徽省卫生厅立即责令霍山县医院血液透析室停业整顿,并下达了处理意见。霍山县委、县政府根据调查结果于12月10日对有关责任人作出处理,免去院长兼党总支书记职务并给予党内警告处分;2名副院长行政记过;血液透析室护士长留党察看1年,行政撤职;医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过;医务科科长、护理部主任行政记过。安徽省卫生厅已将该事件通报全省。

二、引以为戒,警钟长鸣,高度重视医院感染管理

医院感染事件屡次发生,反映出部分医院医院感染管理方

 
   
相关文章
 辽阳人才网:市中心医院医生荣获全省卫生应
 内蒙古医药卫生人才网:关于参加召开的全国
 合肥人民卫生人才网:关于对2008年度县区卫
 宁波卫生考试网:关于2013年医师资格考试实
 湖南卫生考试网:湖南省卫生系列厅有关开展
 武汉医药卫生人才网:武汉市卫生湿巾湿巾抽
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部