晋卫办医管〔2010〕5号

各市卫生局、厅直厅管医疗机构：

现将《卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知》（卫办医管函〔2010〕500号)转发你们，各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要认真组织学习，从该事件中汲取教训，举一反三，进一步提高医疗质量安全意识，切实加强医疗质量安全管理。医疗机构要进一步健全管理制度，狠抓医疗质量安全核心制度的落实，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，持续改进和提高医疗质量。卫生行政部门要完善医疗质量安全责任追究制，对相关制度执行不严、管理不善，出现问题后反应迟钝、调查不力、处置不当的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。

二〇一〇年七月二十七日

卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院为17名患儿静脉输入过期“肌苷葡萄糖注射液”，造成严重不良影响。事件发生后，黑龙江省卫生厅会同哈尔滨市卫生局对事件进行了联合调查。经查，该院存在医务人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不严等严重问题。哈尔滨市卫生局对相关责任人进行了严肃处理。

现将黑龙江省卫生厅关于该事件的通报转发给你们，请逐级转发至辖区各级卫生行政部门和各级各类医疗机构，并认真组织学习，从该事件中汲取教训，举一反三，进一步提高医疗质量安全意识，结合深化医药卫生体制改革的各项重点工作和“医院管理年”、“医疗质量万里行”和“平安医院”创建等活动，切实加强医疗质量安全管理。医疗机构要进一步健全管理制度，狠抓医疗质量安全核心制度的落实，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，落实整改措施，做好医疗质量持续改进。卫生行政部门要完善医疗质量安全责任追究制，对相关制度执行不严、管理不善，出现问题后反应迟钝、调查不力、处置不当的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。

附件：黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况的通报.doc