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四川省护士执业注册申请审核表(范本)
来源:蒲江县卫生局 更新:2013/7/22 字体:
四川省护士执业注册申请审核表
  
填报日期: ××××年 ××月××日
1、现聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
蒲江县××××医院
行政区划
四川省 成都市 蒲江县(市、区)
邮政编码
611630
单位电话
××××
2、申请人情况
姓 名
张××
性 别
民   族
出生日期
年  月
身份证号
护士执业证书
发证机关
编号
专业技术资格证书
发证机关
编号
主要工作经历:
××××年××月——××××年××月蒲江县××××医院工作。
3、申请人签名××  
4、审核意见
工作单位审核意见:
合格□ 不合格□
单位法人签字(盖章)
 
县(市、区)卫生局意见:
合格□ 不合格□
签字(盖章)
  
市、州卫生局意见:
合格□ 不合格□
签字(盖章)
  
省卫生厅意见:
合格□ 不合格□
签字(盖章)
申请审核表
中华人民共和国卫生部制


填 表 说 明
 
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。


护士执业注册申请审核表
填报日期: 年  月  日
1.申请人情况
贴照片
姓 名
张××
性 别
民 族
出生日期
 ×× 年   ×× 月  ×× 日
国 籍
身份证号
××××××××××××××××
通过护士执业资格考试时间
×× 年
考试成绩
毕业学校
××××
所学专业
××××
学 位
学 历
毕业时间
  年 月 日
 学 制
健康状况
专业学习经历
××××年××月——××××年××月在××××学习。
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
蒲江县××××医院
单位登记号
××××××××××××××××
行政区划
××省(自治区/直辖市) ××   地区(市)   ××县(区)
邮政编码
611630
单位电话
3.是否首次注册   是□  否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
××
现工作科室
××
职务
××
工作类别
××
参加工作时间
××年 ××   月 ×× 日
工作经历
××××年××月——××××年××月在××××工作。
5.申请人签名  张××
  
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:  
同意□   不同意□
单位法定代表(授权者)签字
   
单位盖章
  填写日期  年  月  日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□  护士执业证书编号:
不准予注册□  不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期  年   月  日
四川省护士执业注册申请审核表
  
填报日期: ××××年 ××月××日
1、现聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称
蒲江县××××医院
行政区划
四川省 成都市 蒲江县(市、区)
邮政编码
611630
单位电话
××××

2、申请人情况

照片
姓 名
张××
性 别
民   族
出生日期
年  月
身份证号
护士执业证书
发证机关
编号
专业技术资格证书
发证机关
编号
主要工作经历:
××××年××月——××××年××月蒲江县××××医院工作。

3、申请人签名××  
4、审核意见

工作单位审核意见:
合格□ 不合格□
单位法人签字(盖章)
 
县(市、区)卫生局意见:
合格□ 不合格□
签字(盖章)
  
市、州卫生局意见:
合格□ 不合格□
签字(盖章)
  
省卫生厅意见:
合格□ 不合格□
签字(盖章)

申请审核表
中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明
 
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表
填报日期: 年  月  日
1.申请人情况
贴照片
姓 名
张××
性 别
民 族
出生日期
 ×× 年   ×× 月  ×× 日
国 籍
身份证号
××××××××××××××××
通过护士执业资格考试时间
×× 年
考试成绩
毕业学校
××××
所学专业
××××
学 位
学 历
毕业时间
  年 月 日
 学 制
健康状况
专业学习经历
××××年××月——××××年××月在××××学习。
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
蒲江县××××医院
单位登记号
××××××××××××××××
行政区划
××省(自治区/直辖市) ××   地区(市)   ××县(区)
邮政编码
611630
单位电话
3.是否首次注册   是□  否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
××
现工作科室
××
职务
××
工作类别
××
参加工作时间
××年 ××   月 ×× 日
工作经历
××××年××月——××××年××月在××××工作。
5.申请人签名  张××
  
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:  
同意□   不同意□
单位法定代表(授权者)签字
   
单位盖章
  填写日期  年  月  日
7.注册机关意见(由注册机关填写)

准予注册□  护士执业证书编号:
不准予注册□  不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期  年   月  日

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