（样本)
市卫生局：
&nbwww.med126.com/zhuyuan/sp; 医疗机构名称：
法人/负责人：
电话：
地址：
经自查，符合医疗机构校验标准，请予以校验会计资格。
医疗机构名称
（加盖公章)
年 月 日
