| 医 疗 机 构 第 一 名 称 | 重庆贻青中医医院 | ||||||
| 《医疗机构执业许可证》登记号 | PDY10087-050010617A2102 | 法 定 代 表 人 （主要负责人) | 吕东尧 | ||||
| 身 份 证 号 | 500106195407019614 | ||||||
| 医疗机构地址 | 重庆市沙坪坝区歌乐山山洞林园196号 | ||||||
| 所有制形式 | 私人（营利性) | 医疗机构类别 | 中医医院 | ||||
| 诊 疗 科 目 | 内科、外科（限清创缝合)、骨伤科、康复医学科、针灸科、推拿科、医学影像科、医学检验科*** | ||||||
| 床位数 | 20张 | 接诊时间 | 8:00-18:00 | 联系电话 | 023-65551453 | ||
| 广 告 发 布 媒 体 类 别 | 户外 | 广告时长（影视、声音) | |||||
| 审 查 结 论 | 按照《医疗广告管理办法》(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布)的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准)。 本医疗广告申请受理号：渝卫医广受[2015]第230号 | ||||||
| 本审查证明有效期： 壹年（自2015年 8月3 日起，至2016年 8月3 日止) | |||||||
| 医疗广告审查证明文号： （ 渝 )中医广【2015】第08- 03- 20号 | |||||||
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面)
（审查机关盖章)
2015年08 月 03 日
申请受理号渝卫医广受[2015]第230号
医疗广告审查申请表
申请日期： 2015年7月29日
| 医 疗 机 构 第 一 名 称 | 重庆贻青中医医院 | 发 证 卫 生 行 政 部 门 | 沙坪坝区卫生计生委 |
| 《医疗机构执业许可证》登记号 | PDY10087-050010617A2102 | 法 定 代 表 人 （主要负责人) | 吕东尧 |
| 身 份 证 号 | 500106195407019614 | ||
| 校验有效期 | 壹年（自2015年 6月 10日起，至 2016年6月9日止) | ||
| 医疗机构地址 | 重庆市沙坪坝区歌乐山山洞林园196号 | ||
| 所有制形式 | 私人（营利性) | 医疗机构类别 | 中医医院 |
| 诊疗科目 | 内科、外科（限清创缝合)、骨伤科、康复医学、针灸科、推拿科、医学影像科、医学检验科*** | ||
| 床 位 数 | 20张 | 接诊时间 | 8:00-18:00 |
| 联系电话 | 023-65551453 | 邮 编 | 400035 |
| 发布媒体类别 | □影视 □广播 □报纸 □期刊 √户外 □印刷品 □网络 □其他 | 广告时长 （影视、声音) | |
| 提交申请 材料目录 | 《医疗广告审查申请表》 | ||
| 《医疗广告成品样件表》 | |||
| 电视广告成品样件电子版（光盘) | |||
| 医疗机构执业许可证副本复印件 | |||
| 经办人 | 吕东尧 | 身份证号 | 500106195407019614 |
法定代表人签名： 医疗机构（盖章)
2015年 7 月 29日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)
渝卫医广受[2015] 第230号
医疗广告成品样件表
提交日期：2015年7月29日
| 医疗机构情况 | 第一名称 | 重庆贻青中医医院 | ||||
| 地 址 | 沙坪坝区歌乐山镇山洞林园196号 | |||||
| 机构类别 | 医院 | 执业许可证 登记号 | PDY10087-050010617A2102 | |||
| 法定代表人 （主要负责人) | 吕东尧 | 联系电话 | 15223435646 | |||
| 拟发布媒体类别 | □影视 □广播 □报纸 □期刊 √户外 □印刷品 □网络 □其它_________ | |||||
| 广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章)重庆贻青中医医院 （审查机关盖章) | ||||||
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
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