赣市卫计疾控字 〔2016〕40号

各县（市、区)卫生计生委，赣州经济技术开发区社会事务管理局，市疾控中心，委有关直属单位，委机关有关科室：

近年来，在市委、市政府的正确领导下，通过各地的共同努力，我市慢性非传染性疾病（以下简称慢性病)防治工作取得了一定的成效和经验。为提高全市人民健康水平，现就进一步推进我市慢性病防治工作，通知如下：

一、工作目标

提高全民防治慢性病的知识水平和能力，建立有利于慢性病防治的社会环境，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平，控制慢性病发病率和死亡率上升趋势，改善生活质量，结合公共卫生服务项目要求，落实部门职责，建立符合实际的慢性病社区综合防治机制。

二、工作任务

（一)加强防治队伍建设。建立重点慢性病综合防治团队，加大培训力度，努力构建分工合作、优势互补、信息互通的重点慢性病综合防治网络。

1.组建联合诊疗团队。各县（市、区)卫生计生部门要充分发挥县级医疗机构技术力量的优势，指定县级医疗机构确定相应科室和人员组建县级诊疗团队，组织人员定期下基层进行巡诊指导、技术质控，为基层医护人员提供临床进修、培训和学术研讨等服务，指导基层落实工作规范。

2.加强疾控机构人员建设。各县（市、区)疾控机构要积极创造条件，设立慢性病防制科，配备专业人员，实施质量控制，对社区医护人员开展社区健康管理相关知识的培训并积极培养健康生活方式指导员。

3.充分发挥社区卫生服务中心（乡镇卫生院)作用。要充分发挥公共卫生联络员、社区责任医生作用，不断完善社区全科团队建设，按需配备信息管理员和质量控制员，确保工作规范开展。

（二)健全防治工作机制。逐步形成市、县、乡、村四级分工负责、分级管理、密切合作的慢性病社区综合防治格局。

1.建立业务协调机制。市卫生计生委成立由相应科室和相关单位人员组成的协调机构，定期研究慢性病防治工作。各县（市、区)要成立由卫生计生部门牵头，相关科室、疾控机构及重点慢性病防治机构人员组成的防治领导小组，安排工作人员，制定工作方案，定期召开会议，分析研究解决慢性病防治工作推进过程中存在的困难和问题，督促慢性病防治工作的实施。

2.建立横向协作机制。建立健全市级糖尿病、心脑血管病、精神疾病等慢性病专业技术指导组，制定详细培训计划，开展重点慢性病相关防治人员培训和技术指导。各县（市、区)卫生计生部门也要进一步建立健全专业防治机构，组建相关技术指导组，对社区责任医生等防治人员开展培训和指导。

3.完善纵向合作机制。疾控机构要按要求开展死因监测、肿瘤登记、社区诊断、全民健康生活方式、健康促进等业务指导。同时，县级医疗机构要与基层医疗单位建立健全双向转诊、对口支援、指导培训等工作机制。

4.实施网格式管理。各县（市、区)卫生计生部门负责辖区慢性病防治管理的综合协调；各级疾控机构负责慢性病的业务管理和技术指导；各县级以上医疗机构负责慢性病日常诊疗登记和监测报告，并做好基层慢性病预防控制服务业务指导；各乡镇卫生院（社区卫生服务中心)要把责任落实到村（居)委会，落实到人，实施乡镇（街道)专业防治人员包片，社区责任医生包村（居)委会的网格式管理，逐步建立起横向到底、纵向到边的慢性病防治网络。

（三)加强慢性病监测。提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范开展全人群死因监测、恶性肿瘤登记和慢性病及其危险因素监测，着力构建较为完善的慢性病监测系统，逐步减少重报和漏报现象。定期开展慢性病发病病例报告质量调查，提高慢性病报告质量。

1.死因监测：各单位加强死因登记业务培训，制定死亡卡报告管理制度、奖惩制度和自查制度。辖区医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，报告及时性达95%以上。力争本地报告死亡率达6‰以上。提高死因链填报质量并定期进行居民死因登记漏报调查，同时每年度开展监测综合分析及报告。

2.肿瘤登记：制定肿瘤卡报告管理制度、报告奖惩制度和自查制度，加强业务培训。辖区内医疗机构报告覆盖率100%，恶性肿瘤死亡发病比（MI Ratio)在0.6和0.8之间，病理诊断率（MV%)大于66%，仅有医学死亡证明书比例（DCO%)低于15%，发病率与前一年比较浮动在10%以内。力争肿瘤报告发病率在160/10万以上，报告死亡率在100/10万以上。每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。

3、慢性病相关项目监测：结合当地实际，积极开展慢性病及危险因素监测、心血管病高危人群筛查、上消化道癌等慢性病项目监测。

（四)开展健康教育与健康促进。健康教育和健康促进是慢性病防治的重要策略，各级医疗机构及疾控中心要充分利用大众传媒结合“全民健康生活方式日”、“全国爱牙日”“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”等各类宣传日开展多方位、多层次、多形式的宣传活动，普及慢性病防治知识，提高慢性病防控核心信息人群知晓率，同时要把我市对重点慢性病患者的惠民政策宣传到家喻户晓。

（五)全面开展全民健康生活方式行动工作。全民健康生活方式行动达到县（市、区)100%覆盖，在第二阶段（2016-2025)仍以“和谐我生活，健康中国人“为主题，积极倡导健康生活方式理念，使全民健康素养不断提升、健康技能不断普及、健康行动不断推广。各县（市、区)卫生计生部门应牵头成立全民健康生活方式行动领导小组，每年至少开展4次相关宣传活动或讲座、创建3个健康支持性环境、推广一项适宜技术或工具、培养200名健康指导员。

（六)高危人群发现和干预。通过健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径提高高血压和糖尿病患者发现率，通过线索调查、患者报告和精神专科诊断等方式提高重性精神疾病发现率。各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。镇卫生院利用“3+X”团队开展覆盖每个行政村的高血压、糖尿病高危人群和患者筛查。由镇卫生院组织团队对发现的高血压、糖尿病高危人群进行登记和干预随访，高血压高危人群每半年测一次血压，糖尿病高危人群每年测一次血糖。在镇卫生院设置健康指标自助检测点。每个社区建立健康指标自助检测点，为居民提供体格测量简易设备。开展妇女“两癌”普查工作。积极开展儿童口腔项目，各单位按要求开展小学儿童龋齿充填和适应症儿童窝沟封闭工作。

（七)探索慢性病患者自我管理模式。各地要不断拓展服务范围，深化服务内涵，结合公共卫生服务均等化对慢性病患者进行管理，同时积极探索慢性病患者自我管理模式，例如可以通过成立慢性病患者俱乐部等形式，帮助患者树立对健康负责的信念，学习和掌握自我管理能力。各基层医疗卫生机构通过培训、专家咨询、讲座、热线电话、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持，从而努力提高患者规范管理率和控制率。同时完成电子健康档案网络建设，做好签约服务、老年人体检、慢性病患者随访记录的录入工作，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理。

（八)开展慢性病综合防控示范区创建，推进整体发展。要结合卫生创建工作，积极创造条件，开展国家级和省级慢性病综合防控示范区创建，各乡镇（街道)要积极开展健康支持性环境创建。各县（市、区)卫生计生部门要结合本地特色，向本级政府汇报，通过政府主导、向其他地区学习、全社会共同参与，实现多部门、多环节、多层次共同创建慢性病综合防控示范区。各地通过慢性病综合防控示范区创建，推动全市慢性病防治水平的提高。2016年巩固章贡区省级慢性病防控示范区创建工作成果，力争创建国家级示范区； 同时南康区、瑞金市两地积极申报省级慢病综合防控示范区；龙南县、赣县、信丰县、于都县、崇义县做好省级慢病综合防控示范区创建的筹备工作。

三、保障措施

（一)加强领导，推进慢性病防治。慢性病具有流行广、病程长、费用高和健康损害大、社会危害重等特点，各地要切实加强对慢性病防治工作的组织领导，将慢性病防治工作作为今后卫生工作的一项重要内容，做到主要领导亲自抓，分管领导具体抓，认真研究推进目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中出现的问题和困难，努力形成防治工作合力，务求抓出实效。

（二)加强培训，提高服务能力。建设一支适应慢性病防治工作需要的人才队伍是做好当前及今后一段时期慢性病防治工作的迫切要求。要加强基层慢性病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才。加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度。各县（市、区)要把基层慢性病防治培训工作作为慢性病防治工作的一项重点内容，切实提高基层医务人员的防控工作能力和水平。

（三)加强督查考核，推动工作落实。进一步建立健全督查考核机制，市卫生计生委适时组织力量，加强对重点慢性病防治工作的督促检查，完善基本公共卫生服务项目中重点慢性病防治部分的考核方式、方法，将慢性病综合防控示范区创建工作列入我市基本公共卫生服务项目考核的加分项目。各县（市、区)卫生计生委要把重点慢性病防控工作，如死因监测、肿瘤登记、全民健康生活方式行动、慢性病患者管理等作为对基层医疗卫生机构和县级医疗卫生机构年度考核工作的一项重要内容，各基层医疗卫生机构要把慢性病防控工作纳入对医护人员绩效考核内容，与绩效工资挂钩，进一步调动基层医务人员的积极性。

附件：赣州市慢性病综合防治工作责任分工表

2016年9月26日

（此件主动公开)

附件：

赣州市卫生计生委慢性病综合防治工作责任分工表