助理兽医师执业备案申请表
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执业助理兽医师资格证书编号 |
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姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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毕业院校 |
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所学专业 |
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学历 |
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健康状况 |
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手机号码 |
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家庭住址 |
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执业范围 |
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执业机构 |
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执业机构类别 |
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执业机构 注册地址 |
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执业机构法人 |
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法人联系电话 |
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邮编 |
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执业机构电话 |
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本人承诺 |
1.本表所填写的信息必须真实、有效。 2.经备案后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在备案地点和备案执业范围内从事相关活动。 3.经备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。 4.执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械。 5.执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，医学全在线www.med126.com应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6.执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 7.执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8.执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理备案。 9.执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 签名：
年 月 日 | ||||
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注册部门审批意见 |
（盖章) 年 月 日 | ||||
填表说明：
1.本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；
2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4.执业机构应填写单位全称。
5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物门诊、兽药经营企业、医学全.在线网.站.提供兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7.提交该表时应同时提交下列材料：
（1)执业助理兽医师资格证书和复印件；
（2)医疗机构出具的健康体检证明；
（3)身份证明原件和复印件；
（4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
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