兽医师执业注册申请表
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执业兽医师资格证书编号 |
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姓名 |
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性别 |
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照片 |
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身份证号 |
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毕业院校 |
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所学专业 |
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学历 |
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健康状况 |
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手机号码 |
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家庭住址 |
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执业范围 |
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执业机构 |
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执业机构类别 |
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执业机构
注册地址 |
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执业机构法人 |
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法人联系电话 |
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邮编 |
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执业机构电话 |
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本人承诺 |
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本表所填写的信息必须真实、有效。
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经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。
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经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。
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执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医 器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。 -
执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。
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执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。
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执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。
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执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。
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执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
签名：
年 月 日 |
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注册部门审批意见 |
（盖章)
年 月 日 |
填表说明：
- 本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；
- 姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
- 执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
- 执业机构应填写单位全称。
- 执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
- 执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
- 提交该表时应同时提交下列材料：
（1)执业兽医师资格证书和复印件；
（2)医疗机构出具的健康体检证明；
（3)身份证明原件和复印件；
（4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
在线下载-兽医师执业注册申请表
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