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伤寒杂病:名医谈用方体会和诀窍------泻心汤的临床运用
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
泻心汤《《金匮要略》,又称大黄黄连泻心汤,是一首清泻实火的方剂,仲景为心下痞热及邪火迫血妄行之吐衄而设,历代医家应用颇广,疗效确切。
   泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成。清热解毒,泻火通腑是其主要功用。凡属实热邪火诸证,如心火吐衄证、湿热黄疸证、三焦积热证(眼目赤肿,口舌生疮,外科疮疡等)均可应用。心胸烦热、痞满、出血、便秘、溲赤、苔黄脉数等为其证治要点。我常应用其治疗上消化道出血高血压、不眠症、急性胃炎、躁狂型精神病、放射性口腔黏膜炎,以及眼科目赤、皮肤科痤疮等。泻心汤对放射治疗恶性肿瘤可起到减毒增效的作用。
  方中三黄均属苦寒泻热之品,对于无形邪热结于胸胃所致的实证痞满、实热证的胃肠病,胃热亢盛,迫血妄行的血证,以及由于胃热亢盛所致的精神神经病证和外科疮疡等均有良效。泻心汤中大黄、黄连、黄芩皆为大苦大寒之药,三药均具有泻火、燥湿、解毒作用。黄芩泻火、燥湿、解毒于上;黄连泻火、燥湿解毒于中;大黄泻火解毒,荡热于下,使三焦炽盛之火热得解,迫血妄行、湿热成毒之证则无由而生。
   本方大苦大寒,泻火解毒作用甚捷,然必是体壮邪实者方可应用。
   例一  杨某,女,20岁,1988年7月12日初诊。
   颜面部见粟粒或绿豆大小红肿隆起,触感较硬,疼痛明显,局部皮肤灼热,外观发红,经某医院西医皮肤科治疗月余效果不佳。诊断为痤疮急性炎症型。现要求中医药治疗。颜面皮肤痤疮症状如上述,伴胸中烦热,口苦口干,夜寐不安,小便黄赤,大便不畅,舌红苔黄腻,脉象弦滑数。证属心火亢盛,肺胃郁热。治宜清心泻火,凉血解毒。方用泻心汤加味:生大黄15g,川黄连lOg,黄芩lOg,玄参15g,赤芍15g,千里光15g。  7剂,水煎服,每日1剂。并用上方取药汁浸纱布冷敷局部,每日2-3次。
   二诊:患者服药7剂,配合纱布浸药汁冷敷后,局部症状明显改善,火邪内郁证候亦见减轻。嘱原方隔日l剂,7日为1疗程,连续用3个疗程后再复诊。
   三诊:患者前后应用泻心汤加味内服、外敷4个疗程后颜面痤疮症状已基本消失,邪热证候缓解,无明显不适。停用内服药,  每日坚持用千里光30g煎水,纱布浸药汁冷敷局部,每日1-3次,以巩固疗效。
   按:痤疮是一种毛囊皮脂炎症,是青春期常见皮肤病。素体血热偏盛是其发病的内因。本病的发生与心火亢盛,肺胃郁热,血热瘀滞有关。故用泻心汤清热泻火解毒,合玄参、赤芍凉血散瘀,改善血液循环,减少皮脂分泌,促进新陈代谢,有助于痤疮的痊愈和表皮的修复。方中配合千里光清热解毒止痒。千里光为菊科植物千里光的全草,味苦性寒,有清热解毒、清肝明目、祛风燥湿的功能。主治各种急性炎症。药理研究证实,千里光具有较强的广谱抗菌活性。用量:内服,煎汤15 -- 30g。外用,煎水洗、捣敷或熬膏涂。我常用本品内服、外洗治疗皮肤瘙痒、皮肤湿疹、疮疡,疗效显著。
   例二  黄某,男,38岁,1982年11月6日人院。
   患者解柏油样大便近1周,服西药效果不佳,未能控制出血,要求住院用中医药治疗。
  入院后查检大便潜血(+++),当即给予经验用药,大黄粉每日3次,每次3g,服药7天,潜血便仍未能控制。据以往经验,大黄粉对上消化道出血,尤其是对胃及十二指肠溃疡病出血止血效果较为满意,慢性胃炎出血的疗效稍逊。究其原因,可能与胃炎的病灶广泛,大黄粉的用量较小,清热消炎之力不足,炎症未能有效控制有关。后经辨证,改用泻心汤(大黄、黄连、黄芩)加味,1剂后大便潜血由(++)-(+++)转为(±),2剂大便完全阴转。连续观察10天未见反复而出院。出院前经胃镜检查,诊断为表浅性胃炎、胃黏膜片状出血。
   由此可见,对某些上消化道出血,在一般经验用药止血效果不佳的情况下,仍应遵循辨证论治的原则进行辨证用药,以利提高止血效果。根据张景岳,“凡治血证,须知其要,而忽动之由,惟火惟气耳”的观点,泻心汤止血符合治火、治气、治血的基本原则。
   例三  朱某,女,5,岁,住院号82091。
患者重度烧伤(总面积27%,Ⅱ度7%,Ⅲ度20%)合并休克入院。入院后,经西医抢救,休克纠正。后因创面严重感染,引起败血症。继而体温降至37℃以下,伴神志不清,手足抽搐,血压升高。一周后体温续降至35℃以下,呼吸严重困难,被迫行气管切开术,术后自主呼吸停止,采用呼吸机维持呼吸,同时给氧。烧伤科诊断为低温败血症、中毒性脑病。由于创面感染严重,植入皮片大部分未成活。血白细胞20.4 x 10*9/L,中性74%,淋巴26%,中毒性颗粒细胞占10%。虽经用西药抗感染治疗,但病情未见改善,陷入危境,乃于1983年3月17日邀中医科紧急会诊。
   会诊时,体温下降而血压上升(160/120mmHg),四肢厥冷,神志昏迷,呼吸急促,喉间痰鸣,小便短赤(导尿),大便量少色深,唇舌暗红,舌苔垢腻,脉沉细数。辨证认为,属火毒入心,弥漫于血,闭塞包络,引动肝风,风火夹痰上涌所致。法当泻火凉血解毒,豁痰开窍熄风。方用泻心汤合安宫牛黄散加味。处方:黄连10g,黄芩lOg,大黄lOg(后下),安宫牛黄散1支(分2次冲服),生栀子lOg,生地黄15g,赤芍15g,牡丹皮lOg,紫草lOg,银花15g,连翘15g,郁金10g,石菖蒲15g。日服2剂,每6小时服1次,每次lOOml鼻饲。
   二诊(服中药第4天):服上方后,大便次数增多(最多日达9次),血压100-116/60mmHg,抽搐停止,病情大见好转,守上方再进3剂,改为每日1剂,服法同上。
   三诊(服中药第7天):体温、血压均正常,已停止使用机械呼吸器,自主呼吸恢复良好,处于醒状昏迷,会眨眼,痛、触觉仍较迟钝,喉间仍有痰鸣,每日大便3-5次,粪色转黄,舌红苔薄白,脉细数。白细胞8.5 x 10*9/L,中性74%,中毒性粒细胞占6%,病情明显改善,仍守上方加其豁痰开窍之力,以促神志恢复。处方:黄连6g,黄芩lOg,大黄lOg(后下),安宫牛黄散1支(分2次冲服),生梔子lOg,天竺黄10g,胆南星6g,僵蚕lOg,远志6g,石菖蒲15g,郁金15g。此方连服10余剂,并配合西药对症及支持疗法,患者神志完全清醒,呼吸、体温、血压均正常,血培养无细菌生长,血象正常,未见中毒性颗粒细胞,经再次植皮手术,创面愈合良好,最后痊愈出院。
   按:本案病情危笃,治疗极为棘手。据烧伤科医生介过去类似这样的危重烧伤患者,基本难以获得理想疗效。本例治疗用大剂泻心汤合安宫牛黄散,一因泻心汤中既用黄连清泻心火以解毒为主,又用大黄以清泻阳明热为佐,深合本证火毒入心并入阳明的病机;而黄芩又能清泻肺火以化热痰,亦属必要佐药。这对患者火毒入心而现神志昏迷,热炽阳明而现大便不利,热邪涌肺而现息促痰鸣来说,实属优选之方。二因安宫牛黄散能芳香化秽浊而利诸窍,咸寒清血热而安心体,苦寒通火腑而泻心。方中犀角(用代用品)、牛黄、朱砂珍珠金箔清火补水,解毒辟秽,通心气,镇心神,定肝风,化热痰;麝香冰片、郁金、雄黄四香配合栀子等同用,能使深在厥阴之邪热温毒一齐从内透出,邪秽清则神明可复。方中还加用了生地黄、赤芍、丹皮、金银花、连翘以凉血解毒,天竺黄、胆南星、僵蚕、远志、石菖蒲、郁金以豁痰开窍。由于药证吻合,故能立挽危亡,充分发挥了中医药治疗急症的优势。
   此外,还要特别指出,本案的用药量已超出儿科常规药量,这是我的临床用药习惯。一般情况下,除剧毒药或副反应大的药物严格规范用量外,其余药物一概以成人量使用,且疗效也很显著。临床中未出现因药量大而产生不良后果。


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