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经方方药:建军回到本草学经方====调胃承气汤(第十四方)
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回到本草学经方====调胃承气汤(第十四方)

29、伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

30、问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚。风则生微热,虚则两胫挛。病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出。附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热;胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸;以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

70、发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

94、太阳病未解,脉阴阳俱停,一作微。必先振慄汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉微一作尺脉实者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

105、伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

123、太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也。

207、阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

248、太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

249、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

调胃承气汤方

大黄四两,去皮,清酒洗 甘草二两,炙 芒消半升?

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒消,更上火微煮令沸。少少温服之。

本想把承气汤和柴胡剂放下来,慢慢研究。因为,这两类方剂,有点不好懂,而且论述诸多。但是,到后来,发现这两个方子怎么也绕不过去,干脆先写着。反正,我这些东西,都不成熟。

先把争论的地方挑出来出来:

一、关于阳就是津液的认识

这是胡希恕老首先提出的观点。29条,以复其阳,是指恢复津液。伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,此说一出,中医界有一石激起千层浪之感。阳,怎么会是津液呢?津液是阴啊!看29条,用的方子===甘草干姜汤,这确实阳药!于是网上展开了大讨论,这倒是好事。

观29条,“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者”,甘草干姜汤。这确实是伤津液,自汗出、小便数,津液损失严重,同时脚挛急,这也是肌肉缺乏濡养所致。但是,又有微恶寒,这里的微恶寒,不是表证,是阴证!!!阳虚恶寒。所以29条,就是一个阴阳俱虚的患者。至于是误治还是开始就这样,不得而知,看“自汗出”,当是没有经过治疗。因为每个人得病,会因为体质不同,而有差别。大概是平素阴阳俱虚之人伤寒所致。这个情况下,怎么治疗。是滋阴还是补阳?仲景示之以补阳,用了甘草干姜汤,药简而力专。目的很明确,就是以复其阳。阳恢复了,阴自然可以化生。只是一个治疗准则和顺序。反了,这个病估计有生命危险。

那么,到底阳是津液吗?也对也不对!说对,因为喝了甘草干姜汤,津液恢复了,所以说是回复津液,没有错。说不对,他第一步就是回复的阳。这就像,A=B=C,好像是A=C,A与C一样,但是中间还有B。当然,用这个比喻不恰当,但是这一条,其实,就是通过回复阳,来回复阴。中医阴阳永远是分不开的,不会那么绝对对立!

二、关于脉阴阳俱停的认识

94、太阳病未解,脉阴阳俱停。这一条,出现了脉阴阳的问题。两种观点,一种认为尺为阳、寸为阴,以位置论;一种认为是浮取还是沉取,以手法论。关于这个,我在小建中汤方里面谈了一点认识。这里重点讨论,这个“停”字。这可考倒了历史大家。大多解释为,停就是停当的意思,大意是挺好的、挺正常的。这个就不对劲了,本来太阳病未解,怎么会脉很正常?所以,我看曹颖甫老的伤寒发微说是“微”,我看有道理。倪海厦老师用的本子好像是桂本,也是微。这样解释起来,顺理成章。太阳病未解,本来应该是浮脉,中风缓,伤寒紧。这个是微。为什么呢?也是虚人外感,阴阳不足,不足以抵抗外侮,但还不至于敌军长驱直入,那样就是入少阳或者是少阴了。这里还在抵抗,酝酿力量,所以会必先振慄汗出而解,力量准备充足了,一战而生。149条,“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。道理差不多,无非一个是借助自力,一个是借助药力。149条,我有一深刻记忆。女儿感冒,冒失用了白虎汤,接着就是呕,百思不得其解,后来试试小柴胡汤。服完后,大约一个小时,突然打起哆嗦,把我吓坏了,以为吃错药了。结果,忽的一下子出了一身汗,身凉病退安睡。所以,我觉得这一条,应该是“微”。!

三、关于伤寒汗出的认识

一致认为伤寒恶寒。29条,伤寒脉浮,自汗出;73、伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。开来认识有些武断。伤寒确有汗出的情况,这时候万不可不加辨认就上桂枝汤。用了桂枝汤就是29条后面的变证。为什么伤寒,汗出,所谓阳气不足,表阳不固。先这么理解着,估计有一天还会有新发现。

四、关于调胃承气汤的认识

调胃承气汤共9条,其中30条可以理解为29条的注解,实际是8条。



大黄===味苦寒。主下淤血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水杀,调中化食,安和五脏。

芒硝===味苦寒。主治百病,除寒热邪气,逐六腑积聚,结固留癖。能化七十二种石。

  甘草===味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。久服轻身延年。


这三味药,用药思路清晰,甘草坐镇中洲(寒热邪气===太阳病气机必然紊乱,坚筋骨、长肌肉、倍力===补气补津液,解毒);大黄重在推陈致新(下淤血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水杀,调中化食,安和五脏);芒硝(寒热邪气,逐六腑积聚,结固留癖,化七十二种石)。

简单理解,就是甘草把中焦稳定住,芒硝把不易消化之物粉碎,大黄把废物搬运走。甘草是监工、硭硝是粉碎机、大黄是搬运工,这样人体垃圾的一清理。

推陈致新的药,在本草里面有两味,一是大黄、一是柴胡。所以这两味药,用途广泛。但是柴胡用之者多,大黄用之者少。所谓人参杀人无过,大黄救人无功。哀哉,大黄。今人用大黄或者承气汤者有几?

五、逐条咬文嚼字

1、29条.伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

首先这一段的断句很关键。古人写文章,没有那么多标点符号,为我们后人理解增加了难度。29条,理解起来就是这样,歧义颇多。是三个方子挨个喝,还是三种情况,辩证喝?比如上面我引用的本在,我认为标点就有问题。主要在:此误也;得之便厥。是有上面的哪些症状,再喝桂枝汤,此误也,得之便厥。分号应该放在这里:此误也,得之便厥;厥是对上面误治的概括,结果是“厥”。所谓厥===阴阳气不接,就会手脚发冷。在这个基础上会有:咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。接着是:若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸,我看加一个“以复其阴”,也未尝不可。这个时候,手脚热乎了,但是还脚挛急抽筋,再喝芍药甘草汤。那么,是不是一定要喝调胃承气汤呢?不一定,包括芍药甘草汤也不一定,也许有的人喝了甘草干姜汤就会好了。下面的四逆汤,估计不会有这样的大夫,现在也不会烧针了。

所以,这一条,应该是,开头到此误也,得之便厥,这是总说。下面的方剂,只有甘草干姜汤是必须喝的,其余的三个方子不一定喝。至于30条,是29条的注解,从伤寒论的行文规律看,不像是原文。

2、70条.发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。

发汗后,恶寒者,虚故也。是与前面68条承接:68、发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。这是说,发汗后,可能除了病愈以外,还会有两种情况:一是恶寒,二是但热。恶寒,虚故也;但热,实故也。这就是每个人不同体质所决定的。芍药甘草附子汤已经做了分析。但热,是实证,所以以调胃承气汤小和之。这主要集中在胃部。说到这里,想起了白虎剂,看来所谓经证、府证还是有的。

3、94条、太阳病未解,脉阴阳俱停,一作微。必先振慄汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉微一作尺脉实者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

阳脉微,说明阳气不足,但是津液充足,还有汗出的资本,等待阳气恢复了,就会一汗而解。阴脉微,说明津液不足,胃里有热,需要调胃承气汤小和之,就像快要烧干的锅,不能突然放入大量凉水,那样锅就炸了,二是稍稍点一点水,水速而化气。所以喝完调胃承气汤,会不会有汗出?

4、105条、伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

汤者荡也。如果用丸药下,就会使有形物质留存于肠胃,而图伤津液。这时候,用芒硝这个修理工、大黄这个搬运工清理一下,就好了。

5、123条、太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏, 腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤。

心下温温欲吐,而胸中痛,腹微满,郁郁微烦===胃中有物所致。大便反溏===有形之物积于胃,自然无法形成大便。所以还是用调胃承气汤。

6、207条、阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

不吐不下===就在胃里呆着,为肯定很难受,如果腹诊,估计会触摸有痛感(猜的)。心烦===胃中有热。甚者估计会谵语。还是小和之。

7、248条、太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

蒸蒸发热===就像蒸馒头,从里往外发热,但是这个潮不潮,不知道,也许是干热,应该是干热!而且没有说大渴一类,注意和白虎剂的区别。

这里,属胃也的胃,当值的注意。伤寒论经常讲心下、心中、胃,到底都是哪也,这个应该作为一个专题研究。不过这里的胃就是我们说的胃。调胃承气汤,重点在胃,而非肠道。

8、249条、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

这一条应该与66条区别。66条、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。发汗后,伤阳为重,所以是虚胀气胀。吐后,伤阴为重,所以是实胀,需要清理余物。

总之,调胃承气汤诚如方名所言,重点在于胃,胃中有物,无法泄出。这个方子可以治疗胃火牙痛、座疮等病。

所谓:

芒硝大黄和甘草,粉碎搬用以致新

胃肠污浊随药去,身体自然得安康

(声明:我是一个一天中医也没有学过的门外汉,最近利用业余时间,糊涂经方学感,一为加深记忆,二为归纳分类,三为同道指导。所以,这里面的观点基本大半是错误的,希望中医人士大加斧正,更希望不误导像我一样的爱好者!!!)

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