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病情辨析:肠套叠中医论治
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
11个月男婴,腹痛,解果样便半天来诊,腹部触诊可于上腹部及右侧腹扪及质硬包块,疼痛剧按,西医考虑肠套叠,予肛门充气松解,包块变小但未完全消失.当时我想,所谓套叠,就是上段肠套入下段肠,今打气体自下而上,欲推出上段肠也.这是一种方法,那么反过来,若气从上推荡而下,把下段肠往下推,那不是也能松解吗?按西医的思维,从上而下行程长,不可行,?但我想当时患儿腹痛拒按,身热,脉数有力,虽有果酱样便,其实量不多,询问其父,知其昨晚曾食生冷之物较多,辨为阳明腑实食积证,若以大承气汤,是否对证
请同道指教.

[ 本帖最后由 水火96 于 2007/5/31 22:34 编辑 www.med126.com]
-----------本方为急下存阴之剂。以数日不大便,脘腹胀满,苔黄厚而干,或焦黑燥裂,脉沉数有力为证治要点。凡气虚阴亏,燥结不甚者,以及年老、体弱、孕妇等,均应慎用。是不是加点什么?

[ 本帖最后由 杏苗 于 2007/5/31 22:53 编辑 www.med126.com/hushi/]
-----------现在想来  ,此证应是下焦寒实证,应温化之.
-----------应考虑气虚下陷。小儿之病伤食最多。伤于何物即用相应消导药。轻拨枢机。何须大药
-----------有是证用其方,没是证你怎么用啊。我觉得是中气下陷,补中益气汤是也。
-----------我还是认为用大承气汤 ,但绝对不可以从口入药, 应灌肠.
-----------我女儿9个月时曾得过该病,住院3天,是西医冶好的.
当时,问医生,为什么会套,她们说不出,就说,有些小朋友就是爱套,等长大一点3岁后就好了.(复发的机率小)
医生还说:其实胖一点小朋友爱套,但其实我女儿一点也不胖;
医生还说:注意不要拉肚子,因为肠这样冲下来容易套住.
我女儿小时候肠胃不怎么好,吃得不多,拉得也不好,有时硬.
不过现在都长大了,挺好了,也没再得过了.
但那住院几天,父母真的很担心,受罪;
希望你们能讨论出好的东西,关键是如何预防一下,让做父母的也好注意一点吧.
-----------【方名】 温脾汤

【出处】 《备急千金要方》

【分类】 泻下剂-温下

【组成】 大黄(15克) 当归(9克) 干(9克) 附子(6克) 人参(6克) 芒硝(6克) 甘草(6克)

【方诀】

【功用】 温补脾阳,攻下冷积。

【主治】 脾阳不足。冷积便秘,或久利赤白,腹痛,手足不温,脉沉弦。(阳虚寒积证。腹痛便秘,脐下绞结,绕脐不止,手足不温,苔白不渴,脉沉弦而迟。)(本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒,冷积内阻者。)

【用法】 上七味,以水八升,煮取二升半,分服,一日三次。临熟下大黄(现代用法:大黄后下,水煎服)。

【禁忌】 斟酌。
【方解】 脾阳不足,寒从中生,喜食生冷,致冷积内停,阻于肠间,故见大便秘结;若寒湿久留,冷积不化,又可导致脾气虚弱,而见下利赤白不止;不通则痛,腹痛而手足不温,脉沉弦,皆为中气虚寒,冷积内停之象。此时单纯温补脾阳,虽可祛里寒而积滞难去,单纯予以攻下,则更伤中阳,寒积也未必得去,故方中用附子与干姜温阳祛寒;人参合甘草益气补脾;大黄荡涤积滞。诸药协力,使寒邪去,积滞行,脾阳复,则诸证可愈。从本方组成来看,实即大黄附子汤细辛,加干姜、人参、甘草而成,亦即四逆汤加人参、大黄,皆以大剂温热药为主,故同属温下之剂。但本方兼能益气,宜于久利气虚之证,大黄附子汤宜于气不虚而冷积较甚之证。

方义2:本方证因脾阳不足,阴寒内盛,寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间,腑气不通,故便秘腹痛、绕脐不止;脾阳不足,四末失于温煦,则手足不温;脉沉弦而迟,是阴盛里实之征。本方证虽属寒积便秘,但脾阳不足是为致病之本,若纯用攻下,必更伤中阳;单用温补,则寒积难去,惟攻逐寒积与温补脾阳并用,方为两全之策。方中附子配大黄为君,用附子之大辛大热温壮脾阳,解散寒凝,配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚,助大黄泻下攻积;干姜温中助阳,助附子温中散寒,均为臣药。人参、当归益气养血,使下不伤正为佐。甘草既助人参益气,又可调和诸药为使。诸药协力,使寒邪去,积滞行,脾阳复。综观本方,由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成,温通、泻下与补益三法兼备,寓温补于攻下之中,具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。
    本方与大黄附子汤同属温下剂,都能主治寒积便秘。本方是由脾阳不足,中气虚寒,而致冷积内停,证属虚中夹实,故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳;大黄附子汤为寒积里实证,证实无虚,故配细辛辛温宣通,助附子散寒止痛。

【化裁】 若腹中胀痛者,加厚朴木香以行气止痛;腹中冷痛,加肉桂吴茱萸以增强温中祛寒之力。

【附方】 无。

【附注】 本方为治疗脾阳不足,寒积中阻的常用方。临床应用以腹痛,便秘,手足不温,苔白,脉沉弦为辨证要点。

考温脾汤另有三方,药味稍有出入,但立法、主治略同。一方见《千金方》十五卷“冷痢门”,比本方多桂心而无甘草,虽主治略同,但宜于寒证较重而兼见冲逆的证候;一方见《千金方》十三卷“心腹痛门”,即本方加当归、芒硝,泻积之力较强,主治寒积便秘,“腹痛,脐下绞结,绕脐不止”者;此外,《本事方》亦有温脾汤,方用附子 干姜 桂心 甘草 厚朴(各二两)大黄四钱,亦即本方去参加桂心、厚朴。主治“痼冷在肠胃间,连年腹痛泄泻,休作无时”。此方与《千金方》温脾汤虽同属温下剂,但《千金方》所治之下痢赤白,积滞较甚,故重用大黄以攻下积滞,“心腹痛门”方更有芒硝为助。同时又因痢久脾胃虚寒,阳气衰微,故用参、草、姜、附以温补脾阳。《本事方》所治为冷积泄泻,寒重积轻,故重用温中,虽用大黄攻下,只占总量二十六分之一。同一大黄,因配伍与药量都不同,作用也就各有侧重,可见遣药组方中选择配伍、酌定用量,皆须与证法切合,才能不犯实实虚虚之诫。
【文献】 方论选录 朱良春,等《汤头歌诀详解》:“温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒,加大黄、芒硝,是取其泻下除积,加人参、当归,是取其益气养血。由于四逆性属温热,可以改变硝、黄苦寒之性,所以本方功专驱逐寒积,属于温下的范畴。假使热实里结,津伤便秘,当用寒下剂,而决非此方所宜。”

【研究】 通过临床观察,温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的慢性肾功能衰竭(CRF)证属脾肾虚衰、湿浊内生者,全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数、红细胞电泳均显著降低,而对照组这方面作用不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。其作用机理可能是通过调整整体状态、改善肾功能、改善体内“粘、聚、集、凝”状态,达到改善CRF患者高粘血症的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力,使血压升高,甚至诱发高血压脑病,所以对CRF患者能在肾功能改善的同时,降低全血粘度,这对治疗CRF很有意义。「徐书立.温脾汤对慢性肾衰病人血液流变学的影响。中医研究1999;12(6):22]

【运用】 薛氏用本方为主治疗9例小儿麻痹性肠梗阻,患儿年龄3-16个月,平均9.8个月。病因中毒性消化不良4例,重症肺炎、霉菌性肠炎并II度营养不良各2例,急性菌痢并急性肠炎1例,其中病危5例。用药l-3剂后,肠鸣音恢复,排气排便、腹胀基本消失者7例,无效2例。[薛昌森.温脾汤为主治疗小儿麻痹性肠梗阻9例。中医杂志1993;(1):24]
-----------如无便坚,芒硝不用,大黄可酌减。
-----------调胃承气汤合升陥汤
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