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医患杂谈:疗胆胀(胆囊炎)
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
以通为法胆胀一证,首见于《灵枢·胀论》篇:”胆胀者,胁下胀痛,口中苦,善太息……“其所述主症与胆囊炎的临床表现颇相似。近代医家依据临床症状,将胆囊炎划归于”胁痛“、”黄疸“的范畴,但从疾病的定位、定性来看以胆胀命名似较妥切,胁痛及黄疸皆在其中。
  本病之成因多由饮食不节,嗜食酒辣肥甘、情志忧思郁怒而致肝胆疏泄失常、脾胃运化不健,导致气滞、湿郁、热蕴的病理状态。由于湿热久蕴不清,胆胃不和,可致反复迁延不已,易成慢性胆囊炎,有时或见急性发作。另外,气滞湿郁日久,胆汁排泄不畅,湿热之邪易凝结成石,因此本病常伴有胆石症。胆为六腑之一,以通降下行为顺,病则肝胆疏泄失常,气机升降失畅,气滞、湿郁、热蕴, ”不通则痛“。因此在治法上应”以通为法“,但由于病因病机不同,通法各有所宜。
  .肝胆气郁,疏之以通,理气化湿本病初起或急性发作轻证,多见肝胆气郁气滞夹湿的证候。如右胁痛,上、中脘部经常闷胀或胀痛,痛彻胁背,进食油腻加重,伴有泛恶欲吐,噫气矢气不畅,纳呆嘈杂,大便多燥,舌苔白腻或微黄,脉象弦紧或弦细,幽门穴拒按压痛,临床所见本病多为单纯性胆囊炎。治以疏肝利胆,理气化湿。方用理气胆通汤:柴胡7.5~15克、炒白芍10~克、炒枳壳7.5~10克、黄芩10~15克、香附10~15克、郁金10~15克、川楝子7.5~10克、元胡10~15克、甘草.5~10克,水煎服。本方由《伤寒论》四逆散黄芩汤化裁组成。四逆散(柴胡、白芍、枳壳、甘草)疏肝利胆,调和气机之升降;黄芩汤(黄芩、白芍、甘草)和中利胆,清少阳之湿热;配香附、郁金,理气祛瘀;伍川楝子、元胡行气止痛,诸药合奏疏肝利胆、理气化湿之效。偏湿重,口苦口粘、脘腹闷胀、恶心呕吐半夏厚朴生姜;偏热重,大便秘结、舌苔黄燥加大黄龙胆革;夹瘀滞,右胁刺痛、舌淡紫、舌下络脉淡紫粗长加丹参、龙胆草;合并胆石加金钱草虎杖,合服或单服消石散(郁金20克、明矾克、火硝35克、滑石60克、鱼脑石20克、甘草10克,共研细末),每服3克,胶囊装,早、午、晚各1次;痛剧者合服苏合香丸1粒化服。
  .湿热蕴结,泻之以通,清利湿热胆胀迁延日久,湿郁化热,或湿热蕴结急性发作重证,右胁下或上、中脘部持续胀痛较重,痛彻胁背或右胁下,发冷热,纳呆呕恶,口渴不多饮,或发黄疸,尿黄浊,大便秘,身重倦怠,头昏目眩,多兼有胆石症,舌红苔黄,脉弦滑数,幽门穴拒按压痛,期门穴、肝胆俞穴有叩击痛。治以清肝利胆,通腑泻热。方用清热胆通汤:柴胡10~15克、黄芩10~15克、炒白芍10~15克、姜半夏7.5~10克、枳实10~15克、大黄15~20克(后入)、玄明粉15克(分次烊服)、甘草7.5~10克,水煎服,重者日2剂,昼夜服药。本方由《伤寒论》大柴胡汤调胃承气汤化裁组成。方中柴胡合枳实升清降浊,疏肝利胆;白芍配甘草疏肝柔肝,缓急止痛;大黄伍玄明粉,通腑泻热,导热下行;黄芩伍半夏清热化湿,和中降逆。诸药具有清利肝胆、通腑泻热之效。湿热重发黄加茵陈、龙胆草、炒栀子发热者重用柴胡,加银花连翘;高热不退、烦躁不安合服片仔黄或紫雪丹;合并胆石症加金钱草、虎杖,合服消石散(方见前)。
  本证重者多为急性化脓性胆囊炎、总胆管结石、胆囊胰腺炎等,如见寒战、高热、黄疸伴见神志淡漠,脉沉细,血压下降者。应注意急腹症休克,需急请外科会诊,进行中西医结合抢救。
  .寒饮内伏,温之以通,理中化饮本证多为胆胀迁延日久不解,湿从寒化而成伏饮,经常上中脘及右胁部闷胀不适,或隐痛绵绵,背寒恶风,脘部喜暖,口干喜热饮,脘腹痞满,纳呆食少,大便不实,小便清长,舌质淡苔白滑,脉象细弦。治以温中化饮,理气和胃,方用温中胆通汤。柴胡3~6克、桂枝10~15克、干姜7.5~克、炮附子7.5~10克、荔核10~15克、元胡10~克、川楝子7.5~10克、香附10~15克、黄连3~6克、郁金10~15克,水煎服。或研细末水泛为丸,滑石粉为衣,每付10克,早晚各1付。本方原名胆通丸,治疗慢性胆囊炎有较好疗效。方由《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤化裁组成。
  方中柴胡、香附、荔核疏肝理气,使气行饮化;干姜、附子温中祛寒,扶阳化饮;郁金、元胡疏气利胆,祛瘀止痛;川楝子、黄连苦寒制热药之燥,兼清余热止痛。偏脾虚大便溏薄者加炒山药扁豆;偏胃虚食少难化加内金、炒谷麦芽;合并结石加金钱草、鸡内金,合服或单服消石散(方见前)。
  病案举例:
  (1)气滞胆胀(慢性胆囊炎急性发作)证石某,女,41岁。1978年1月13日初诊,病志号140。
  病史与主症:既往患胃脘痛(慢性胆囊炎)史8年,常因生气或饮食不节而发病。2天前因生气,脘痛又作,上攻胁背,口苦且干,噫气频频。经用抗菌素及解痉止痛剂均不效而来诊。患者痛苦面容,频频噫气,脘痛拒按,脉弦滑略数,舌质红,苔黄腻而燥。
  辨证:郁怒不解,肝气郁结,郁久化热,胃失和降,故见脘胁背痛,口苦且干,噫气频频,脉弦滑略数,舌红苔黄腻燥等症。
  治则:舒肝利胆,佐以清热止痛。
  处方:柴胡3钱、白芍3钱、郁金3钱、香附3钱、广木香2钱、黄芩3钱、甘草2钱,水煎服,3剂。
  服药1剂,痛减。3剂后,胀痛、噫气均除,遂停药饮食调养数日而上班工作。
  按语:肝胆气郁之脘胁痛,有偏寒偏热之异。本案虽为气滞,但证偏郁热,故用四逆散加减,枳实易木香、香附,加强理气之效,加郁金活血化瘀,增黄芩清热和中,二药合用有清热利胆之效。诸药合奏舒肝利胆、清热止痛之功而收到满意效果。
  (2)湿蕴胆胀(慢性胆囊炎、胆石症)证杨某,男,36岁。1976年10月7日初诊,病志号790。
  病史与主症:慢性胆囊炎并胆结石3年。经常右上腹部及胁背胀痛,近因饮酒太过、肥甘厚味不节而发病。右上腹剧痛,向两胁下放射,疼痛剧烈,目黄,身黄,小便黄赤,大便秘结。曾住某医院,B超及Cr检查诊为慢性胆囊炎并胆管结石(1.5厘米×1.0厘米)。发冷热,体温38.5℃。
  经抗感染及对症治疗,病情缓解而出院。出院3天,突发冷热,右上腹及胁背剧痛难忍,伴呕吐酸苦,大便秘,小便短赤如油,目黄、身黄而痒,体温38.5℃,脉弦滑而数,舌红苔黄腻而燥。
  辨证:宿疾胆胀,湿邪久伏。因饮酒、过食肥甘,助湿生热,内外合邪而发病。湿邪久郁不解,凝聚成石;郁久化热,湿热蕴结,导致中清之腑不畅,胆汁外溢而发黄;肝与胆合,胃腑相联,湿郁其经,不通则痛,循经脉所过而疼痛;胃失和降,上逆而吐;腑气不畅,大便秘结;湿热内蕴,苔黄脉数,诸症相继而生。证属湿郁胆胀。
  治则:清利肝胆,通腑泻热。  .
  处方:柴胡3钱、枳实2钱、赤芍2钱、香附3钱、郁金3钱、茵陈6钱、大黄3钱(后下)、川朴2钱、芒硝钱(烊化分服)、甘草2钱、金钱草6钱,水煎服,日1剂,空腹早晚分服。
  10月20日复诊,进药1剂,泻下3次,脘胁痛略减。
  继进2剂,疼痛再减,呕逆已止,寒热亦解,体温36.9℃,脉舌同前,发黄如故。药已中病,守方再服3剂,发黄渐退,脘胁痛基本缓解,舌苔已退,脉转弦细。此腑热已除,湿郁气滞尚存。原方去芒硝,减大黄、茵陈量,加木香、干姜以温通气滞湿郁,药后发黄尽退,脘胁痛止,能进饮食,二便通调。原方加减,合服消石散(方见上),早、午、晚各1付,治疗20余日,诸症尽除,结石亦排出,遂停药饮食调养。2周后恢复工作,随访半年未再复发。
  按语:胆是六腑之一,因此胆胀在治法方面以通降下行为顺,仲师在《伤寒杂病论》里为我们创立了辨治大法及方药,如大、小柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散等以和解疏泄、温化通降为治疗法则的方药。本案证属湿郁化热蕴结胆腑之胆胀证,即采用了大柴胡汤化裁,通腑泻热,疏利肝胆,获得良效,即其一例。本师古而不泥于古的原则,方中运用四逆散疏理肝胆气机,以升清降浊;大承气汤泻阳明之腑,以导泄胆热下行;茵陈蒿汤清利湿热以除发黄;加香附、郁金、金钱草合服消石散理气、祛瘀、溶石、排石,又是近代治疗胆囊炎、胆石症的有效方药。如此,寓古今于一法,古为今用,是余学习仲景、发扬仲景的一点体会。
  (3)寒湿内蕴证赵某,男,32岁。1980年8月15日诊,病志号890。
  病史与主症:患慢性胆囊炎10余年,平日常服利胆片而解,本次发病因过食冷饮而诱发,右胁下及上腹胀痛难忍,时泛恶清水,怯冷发热,体温37.8℃,白细胞160×/L,自服利胆片泻下而不减。遂来院急诊,诊为慢性胆囊炎急性发作,予抗生素静点、口服阿托品等抗痉挛止痛药不效,又进大柴胡汤加芒硝,昼夜服药治2日,虽泻下多次,而痛未稍减,且不敢进饮食,体质瘦弱不堪,舌苔白腻而不燥,脉濡滑数而上实。
  辨证:结合病史,脉症合参,证系寒湿内伏留饮,由贪食冷饮而诱发,此非结热,属屡经泻下,伤其中阳,内寒愈盛,饮不得化,以致寒饮阻遏中焦及胆腑,胆失通降,虚阳外浮而呈现一派假热现象。
  治则:温通化饮,理气和中。方用温化胆通汤加减,柴胡1钱5分,桂枝、干姜、炮附子、半夏各2钱、香附、郁金、茯苓各3钱,生牡蛎6钱,水煎服。昼夜进2剂,服药剂,热降,药已中病,守方再服,日1剂。3日后诸症消失,体温及白细胞均转正常,遂出院回家:宁养,月余一切良好,随访半年,未见复发。
  按语:本案当时虽呈表热现象,突由寒饮所致,浮阳外泛,故治以温化寒饮,佐以理气和中之法而取效。此为治疗胆囊炎急性发作之另一治法。
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