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中医讨论:四两拨千斤?重剂起沉疴?量-效关系研究瞄准中药“剂量阀”
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
穿梭在药斗间的药师、上下翻飞的戥子、大小不一的药堆……每位从中医师那里开了中药汤剂处方的病人,大约都会看到这样一幕颇具中医特色的“表演”。中药师以手抓戥量应对中医师的随证处方,串起了中医药个体化治疗的链条,而连接这一链条的神秘构件便是那变化多端的药物剂量。
  
    “中医不传之秘在于量。”临床常用的中药饮片一般不会超过两三百味,而所治疗的范围却几乎囊括内、外、妇、儿、皮肤等各科疾病。有限的药物之所以可以发挥无限的作用,除了组方配伍的变化外,最根本的秘密就在于剂量。一位中医名家甚至这样形容剂量与疗效之间的关系:“药量者,犹良将持胜敌之器,关羽之偃月刀,孙行者之千斤棒也。”

  那么,中药的最佳剂量是多少?中药的安全剂量是多少?中药的中毒剂量又是多少呢?在近日由中华中医药学会等单位主办的“全国方药疗效关系与合理应用研讨会”上,与会专家表示,对于任何一种医学来说,疗效都关乎生死存亡。鉴于中药剂量与临床疗效之间的密切联系,寻找用药剂量与疗效之间联系的规律,明确中药的“剂量阈”势在必行。

  乱:饮片剂量普遍“突破”法定用量

  乱!在提到饮片的临床剂量时,“973”计划“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”首席科学家、中国中医科学院广安门医院副院长仝小林用了这样一个词,超法规剂量应用饮片,已成为当前中医药临床的“常态”。

  有人统计了330多位全国中医名家最常用的12味中药,包括黄芪石膏柴胡等的剂量,均高出《中国药典》、有关教材规定数倍。中国中医科学院中药研究所完成的“中药饮片用法与用量标准研究”,对全国21家医院的43万张内服汤剂处方进行了统计,发现在所涉及的应用频率较高的300味饮片中,超《中国药典》规定剂量的药物有155味,超过50%。

  天津中医药大学第一附属医院的马融教授在一次学术论坛上介绍,该院儿科处方中有些饮片用量不仅超出了《中医儿科学》的范畴,有的甚至超出了《中国药典》中成人的用量。这固然与小儿生病必求速效、服药过程中有浪费、特殊煎药方法等有关,最重要的原因还是在于使用这样的剂量疗效显著。

  仝小林指出,医生们超法规剂量应用中药饮片的根本原因在于对疗效的追求,即重剂可起沉疴。例如,他在临床中发现,在治疗糖尿病酮症酸中毒时,黄连每日30克的常规剂量,根本是“泥牛入海”。他创新性地加大黄连的用药,有的甚至加大到每日120克,则可迅速降低血糖,改善症状。再如他治疗糖尿病末梢神经痛,用120克川乌加黄芪桂枝五物汤,黄芪用至90克,疗效显著,其中川乌的用量为《中国药典》规定的20倍。

  “火神派”医生以擅用大剂量附子而闻名,对于这味《中国药典》规定剂量为3~15克的中药,吴佩衡、范中林、唐步祺、卢崇汉、李可等中医名家一般出手最少30克或60克,急危重症则用至100克、200克,甚至500克。吴佩衡在救治某13岁伤寒重症患儿时,初诊即用250克,后加至每剂400克,且昼夜连进两剂,合起来就是800克,终于挽回厥脱重症。

  “火神派”名家李可从医数十年,所用附子超过5吨!在谈到附子的剂量与疗效之间的关系时他说:“在急危重症这块,用小剂量的话,只能是隔靴搔痒”。“对付急危重症,低于此量则无效,或缓不济急,贻误病机,误人性命。”

  谜:经方剂量传承扑朔迷离

  中医四大经典之一的《伤寒论》,被视为中医治疗急危重症和疑难病的典范。书中所载的113个方剂,被后世尊为“经方”。有关专家指出,正是由于经方剂量传承的扑朔迷离,在一定程度上导致了当今中药临床剂量多端的乱象。

  据中国中医科学院副院长范吉平教授介绍,《伤寒论》成书于东汉末年,即公元200~210年。此后由于战乱频繁,再加上各个朝代度量衡制度迭经变化,使得这一极为宝贵的药物剂量经验未能流传下来。明清以后,人们依据李时珍《本草纲目》“古之一两,今用一钱可也”的说法,把古代处方中的1两,统统当作1钱,即约等于3克。《中国药典》的规定剂量也大多来源于这一折算方式。

  《伤寒论》药味少而精纯,组方法度严谨,临床疗效确切,影响巨大。然而由于后世对经方剂量的折算众说纷纭,限制了经方疗效的发挥。因此,后世医家对其作者张仲景用药本源剂量的研究从未间断。1981年的一项考古发现,引起了关注经方剂量的医家的重视。

  1981年,东汉大司农铜权被考古发现,这件汉代国家铸造的法定衡器重2996克,按照当时1个铜权重为12斤计算,每斤是2996÷12≈249.7(克)。按照这个重量来折合,1两应该是249.7÷16≈15.6(克)。如果按照这一折算方法,《伤寒论》中炙甘草汤的生地黄用量1斤,约折合为现在的250克,大大超过了《中国药典》所规定的用量。

  仝小林通过文献考据及药物实测考证,并结合现代药理及临床实际,认同经方的1两约为今天的15.6克。他在临床发现,茯苓渗顽水用至500克疗效佳,猪苓消浮肿需用到120克,土茯苓解毒要240克才有效,这些剂量远远超出《中国药典》的规定,却与按上述折算方法折算的经方剂量相近。

  之所以会出现目前的错误换算,仝小林认为主要与历史上的4位有影响的医家有关。

  梁代陶弘景《本草经集注》云:“古秤惟有铢两而无分名,今则以十黍为一铢。”然而《汉书·律历志》明确规定:“千二百黍重十二铢”,即100黍为1铢。陶弘景可能是将“十黍为一累,十累为一铢”的汉制错简或错写为“十黍为一铢”,实为后世曲解《伤寒论》药物剂量之肇始。孙思邈在《千金方》中转载了陶弘景的错误论述,虽提出疑问,但未纠正,仅加注文:“此则神农之秤也。吴人以贰两为壹两,今依肆分为壹两秤为定”。明代李时珍更是在《本草纲目》中明确写出“今古异制,古之一两,今用一钱可也。”汪昂《汤头歌诀》亦有“大约古用一两,今用一钱足矣。”

  可以说,导致汉以后至今与东汉时期药量相差悬殊的原因错在陶弘景,疑在孙思邈,定在李时珍,传在汪昂。按照他们的观点,药量与《伤寒论》经方的真实药量相去甚远,仅为仲景用量的1/5。

  惑:该四两拔千金还是重剂起沉疴

  如果说后世的饮片剂量远远低于东汉时期是历代医家的误传所致,那么如何解释中医药在临床仍屡获良效呢?仝小林认为,现代医家处方所用的药味较张仲景时代已大大增加,这在一定程度上弥补了剂量的不足。

  经方的特点是药少而精,药专力宏,90%的经方药味都不超过8味,其中4味药以下的方子占50%以上。然而现代汤剂处方药味数量已远远超过经方,以广安门医院为例,中药饮片处方药味平均是18.6味,其他医院的统计数字也都在17~20味左右。也就是说,临床上据经方剂量一两等于现代重量3克应用,往往效果不好,因此医生们就增加药味,相同功效的药多开几味,君臣佐使下来,药力也就相应地增加了。

  “以药之偏性,治病之偏胜”是中医用药的根本原则,这要求临床配伍必须明确君臣佐使。仝小林认为,药味的增加虽在一定程度上弥补了剂量的不足,但也存在诸多弊端。特别是模糊了君臣佐使的分别,使得全方治疗方向不明确,甚至个别药味之间的作用还有可能相左。因此,增加药味虽可解临床之需,但疗效却并不可靠。

  一位48岁的男性患者,因糖尿病酮症酸中毒口服降糖西药疗效不佳找到仝小林求诊,当时患者空腹血糖达20毫摩尔/升,尿常规检查显示酮体为50毫克/分升。仝小林辨证认为该患者属三焦火毒,热灼津伤证,当即给予三黄汤合白虎汤小陷胸汤加减。其中黄连用到90克,黄芩用到60克,均超出常规。服药21剂后,患者空腹血糖降至6.3毫摩尔/升,复查两次尿常规,酮体均为阴性。大剂量的黄连的应用,改变了传统上中药不能降糖,只能起辅助降糖作用的认识。

  “西医抢救心力衰竭有‘洋地黄化’,救治休克有‘阿托品化’的说法。其实中医同样也要做到‘化’:清气要做到‘石膏化’,凉营要做到‘生地化’,治疗厥脱要做到‘参附化’,治疗糖尿病酮症酸中毒要做到‘黄连化’,治疗不全肠梗阻要做到‘大黄化’。”仝小林说,重剂能起沉疴,能加快起效时间,增强患者信心,因此加大中药的临床应用剂量很有必要。

  探:经方量-效关系研究已展开

  是不是只要加大剂量就可以取得较好的疗效呢?有关专家指出并非如此。在中药的剂量和疗效之间存在着一个我们还未完全摸清的规律,如果不找到这个规律,不找到正确的使用方法,目加大剂量是不科学,不可取的。

  疗效是中医能否生存与发展的关键。现在很多人认为,中医的临床能力在下降,其根本原因就是疗效在下降。而要提高疗效,弄清楚中药的剂量与疗效之间的关系至关重要。日前启动的“973”计划“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”,要解决的就是这一问题。

  仝小林认为,与西药一样,中药同样也有所谓的“剂量阈”、“治疗窗”,也可能明确剂量与疗效之间的关系,明确最低有效量、最佳剂量、中毒剂量。本研究项目将结合实验室和文献研究,继承现代科学技术的方法,对我国上下3000年的方药史进行梳理,总结以人为本体、随证施量的用量规律,形成中医方药剂量理论,为临床合理选择剂量、安全有效地用药提供科学支撑和理论依据。

  研究将选用葛根芩连汤、大黄附子汤麻杏石甘汤三个经方为模板,分别以一两约等于15克、9克、3克三个大、中、小梯度进行研究,观察其疗效如何,从而探讨原本治疗某种病症的经方在多少剂量的情况下快速起效,有无治疗其他疾病的可能,提出更合理、更安全的用药方案,并期望在中医药也能治急危重症方面取得突破。

  据了解,该项目由中国中医科学院广安门医院牵头,联合江西中医学院和北京、上海、天津三地中医药大学以及福州大学共同承担。通过对3个经方的示范研究,在临床量效评价基础上,通过物质基础研究、药效学研究,结合临床疗效评价指标,构建经方多成分量变及效应的多维量效关系,形成中医方药“剂量阈”、“治疗窗”参数。

  “希望通过我们的研究,能为其他学者提供一个范例,带动更多的人关注、研究中药量-效关系问题,从而找到连接中药剂量与疗效之间的神秘规律。”仝小林说。


记者:徐亚静

来源:《中国医药报》
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