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医家荟萃:朱木通论附子劑的應用目標及其瞑眩作用
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
(1).
關於附子劑的處方,其藥理作用,及運用範圍,已詳盡於本刊,譚述渠先生的「附子之功能」 (第一期)、「附子之運用」 (第二期),及第四期何定容先生的「再談附子」等三篇。這三篇都致力於引述經旨,啟發後學,旁及臨床症治,確為難得的傑構。筆者也是附子配劑處方常用的一人,對於附子應用目標(即附子證)─如什麼種的疾病現象才適合附子的配劑─及附子劑投與後所發生的反應(即瞑眩),有一點未經名家商榷過而自以為是的心得。因此,不避狗尾續貂之譏,特為發表,以求海內外同道的指正。
不過,本文的宗旨重在附子劑的應用目標─即附子證─及其瞑眩作用與中毒常識。
(2) .
附學名子為Aconitum Fischeri Reichd,含有5%的贗鹼,本草所謂有大「毒」,即指此成份。二次世界大戰後,日本漢方醫藥迅速發展,日政府為順應時勢制定「國民藥品集」 (即中藥的官定性能),也是將附子的贗鹼規定為5%以上。
附子辛溫,有大毒,俱見譚述渠、何定容兩先生的大著,這裏不擬再贅。唯附子配劑的處方
應該用在那一種症候?則為本文的主論。
附子在傷寒論、金匱要略,雖有生用、熟用之別─所謂生用發散治表,熟用峻補治裏─但對於新陳代謝機能極度沉衰者(所謂陰虛證)的功用,則同屬振奮復興(所謂回陽)之要藥,所以,除附子瀉心湯皆配合寒涼藥外,大多配合溫性強壯劑之類。我們從傷寒論、金匱要略二十多個配有附子的處方詳加研究,則不難明瞭附子劑功用的梗概。
所以,認識陰處證,就是應用附子劑的最高目標。
然而,什麼症狀可以稱為陰虛?處在今日的學術思想中,我們如果仍以古人之所謂「陽常有餘,陰常不足」,或「陽道常饒,陰道常乏」之陰陽思想以解釋附子劑的應用目標,恐怕不能滿足現代臨床家的要求。我們為欲達成附子劑應用的圓滿,則不得不對陰虛證求得更多的認識。
陰虛證是陽實證的對蹠。雖然沒有截然的限界可資認識,但從體質學上及病理學上言之,大略如下:
身體衰弱、貧血著明、顏色蒼白,或反現不正常潮紅,或浮腫。元氣不振、全身疲倦脫力感、嗜眠。手足寒冷而手心反有熱感、體溫低下(但感冒時如「脈浮而遲,表熱裏寒,下痢清穀」之四逆湯證的體溫上昇。及「少陰病,始得之,反發熱脈沉者」之麻黃附子細辛湯證的體溫上昇等,則屬於異常)、寒冷感。口舌乾涸而不渴(亦有反而大渴飲者是為虛渴)、舌赤滑光澤。乳頭消失。脈,大多微細,或沉遲,或遲弱,或浮而遲。大便軟,或泄痢者居多,很少便秘,小便清利居多,亦有反而小便不利、淋漓,尿閉者。屢屢頭眩目昏、腹痛、容易盜汗自汗。身體疼痛 。食慾減少,食無美味。
(3).
大抵附子劑的應用目標,可從上述症候群中求得認識。至其主治疾患,依據傷寒論、金匱要略的記載─臨床應用也是一樣─概括之,有下列數種:
a.        主治疼痛;(與桂枝、朮、茯苓並用)
o        桂枝加附子湯(傷寒)「太陽病,發汗、遂漏不止,其人惡風、小便難、四肢微急,雖以 屈伸者。」 (太陽上篇)
o        桂枝芍藥湯(金匱)「諸肢節疼痛、身體尪贏、腳腫如脫、頭眩短氣、溫溫欲吐者。」 ( 中風歷節病)
o        桂枝附子湯(金匱)。
o        去桂加白朮湯(金匱)「傷寒八、九日,風濕相搏、身體疼煩、不能自轉側、不嶇不渴、 脈浮虛而濇者‥‥若大便堅、小便自利者‥‥」 (痙濕暍)
o        甘草附子湯(傷寒)「風濕相搏,骨節煩疼,掣痛不得屈伸,近之則痛劇。汗出短氣、小便不利、惡風不欲去衣,或身微腫者。」 (太陽下篇)
o        附子湯(傷寒)「少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。」 (太陽下篇)
o        真武湯(傷寒)「少陰病,二三日不已,至四五日。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下痢者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下痢,或嘔者。」 (少陰篇)
此外如金匱之責玟附子敗醬散治腸廱、薏苡仁附子散治胸痺緩急痛、大黃附子湯治協下偏痛,皆是以附子之熱破寒積。
b.        主治厥冷;(與乾併用)
o        乾姜附子湯(傷寒)「下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證 ,脈沉微,身無大熱者。」 (太陽上篇)
o        四逆湯(傷寒)「自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也。當溫之。」 (太陰篇)
o        通脈四逆湯(傷寒)「少陰病,下痢清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒 ,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或痢止脈不出者。」 (少陰篇)
o        附子梗米湯(金匱)「腹中寒疝,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐。」 (腹滿寒疝)
o        烏梅丸(傷寒)「‥‥此為藏寒‥‥」 (厥陰篇)
c.        主治惡寒:(與桂枝麻黃細辛甘草併用)
o        桂枝去芍樂加附子湯(傷寒)「太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微 惡寒者,去芍藥方中加附子湯主之。」 (太陽上篇)
o        芍藥甘草附予湯(傷寒)「發汗病不解,反惡寒者,虛故也。」 (太陽中篇)
o        麻黃附子細辛湯(傷寒)「少陰病,始得之,反發熱脈沉者。」 (少陰篇)
o        桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯(金匱)「氣分心下堅,大如盤,邊如旋杯,水飲所作。」 (水氣病)
o        越婢加附子湯(金匱) 「風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續無汗出,無大熱。」 (水氣病)
o        麻黃附子湯(金匱)「水氣之為病,其脈沉小屬少陰,浮者為風無水,虛脹者為水氣,發其汗則已。」 (水氣病)
o        附子瀉心湯(傷寒)「心下痞而復惡寒汗出者」 (太陽下篇)。
以上為傷寒論、金匱要略的重要附子劑,亦為經方派繁用劑,如果再參照時方派之附子理中湯、十全大補湯加附子、大防風湯、沉香天麻湯之類,則對於附子劑的應用範圍之廣汎,當更加瞭解。
(4).
上文已經說過,附子雖然是一種熱性有毒成份的藥物,但用在陰虛證,而能夠達到適可,則稱之為起死回生藥物也非過言。不過,這須視學養程度而定。假如將附子用在陽實證,則不但不能收到預期的效果,反而招致不可收拾的副作用─乃至中毒。
然而,服用附子劑恰到好處,偶而也會發生一種一時性的似中毒而非中毒的異狀,這種異狀就是中醫學獨特的瞑眩狀態,瞑眩狀態頗難以現代術語解釋,然可以「佳良反應」四字暫定之。
附子的瞑眩狀態,在臨床經驗,依病者的素質與徵候,及配合藥物的差異,可說變化莫測,但總以「心氣爽快如酒醉狀」為常見。
有文獻可考者,如金匱要略之桂枝附子湯及白朮附子湯方後云;「一服覺身痺,半日許再服,三服都盡其人如冒狀,勿怪,即是朮附並走皮中,逐水氣未得盡除故耳。」
又桂姜棗草黃辛附子湯方後云:「分溫三服,當汗出,如蟲行皮中即癒」,是皆明示附子的瞑眩作用。
至若烏頭桂枝湯的瞑眩之「其知者如醉狀」,則常見於附子劑服用後的患者。
其實,依臨床的經驗,瞑眩作用並非附子劑的獨特,日本醫人和田博士曾有下述二例值得研究的報告,「一具有小青龍湯證的喘急婦人,投以小青龍湯,服藥後突然大量子宮出血,旋止,而多年困擾的喘息病癒,以後不復再發。」
又「一青年人患流行感冒,和田博士診為具備大青龍湯證,以大青龍擬發其汗,然汗不出反而大下水瀉便,於是熱退病除。」
瞑眩,就是疾病趨向迅速治癒的良候,與副作用或藥物中毒狀態截然不同,不可不辨。
服藥後,發生預期外的症狀,而預期的症狀減退,而且身心爽快,是為真正的瞑眩,反是,則當視為副作用或中毒狀態。因此,在初發時必須細心鑑別方不誤事。
瞑眩一辭,始自尚書說命篇:「若藥弗瞑眩,厥疾弗瘳,若跣弗視地,厥足用傷。」同書註云:「方言曰;飲藥而毒,海岱之間謂之瞑眩」,這裏所謂「毒」,就是我國古代五種醫術中的「毒藥」之「毒」,意即藥物的效力。
(5).
附子劑的應用目標是以陰虛證為原則,在上文已經說過,倘若誤用在陽實證,或用不得其宜,則有發生很危險的中毒狀態之可能。
發熱、上逆,或嘔吐傾催。重中毒者則身體厥冷、冷汗如流,或吐水。輕中毒者,口舌麻痺辛辣,如嚼辣椒之感。頭眩,或身體麻痺,猝然暈倒而死狀。
中毒重輕與病者的體質、配合的藥物,及其分量,均有直接關係,所以,附子的使用量端賴臨床認證而定,並不能作硬性限制。
附子中毒後,除停服剩餘的藥劑外,依其原來的臥位使之安靜,此時不可驚惶失措,更不可亂投藥物,或溫覆。病室更宜有新鮮空氣流通,清醒後口渴,可以冷水飲之。續後必發嘔吐,或吐水。
附子解毒法,筆者很少經驗,因為筆者使用附子皆由極少量用起,然後視症狀演變而漸次增量以防過劑,故很少遭遇中毒狀態。因此,對解毒法未敢自作聰明。這裡介紹清水藥學博士二法以資參考,至若本草備要之「黃連犀角甘草煎湯解之」則為周知之事。
甘豆湯        黑大豆15克、甘草7.5克        濃煎頓服
甘草乾姜湯        甘草8克、乾姜4克        濃煎頓服
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