一、请如实回答以下问题：

       性别：男
  年龄：32    首诊日期：

     A、患病多长时间了？做过那些治疗？

多年了，吃过抗生素。

B、最初是如何引起的？

手yin，生活没规律

C、现在的主要症状是什么？有何明显不适之处？

精神不好，睡眠多梦，无力，腰膝酸软，腰酸背痛，下腹部时常疼痛，尿频，尿痛灼热感，大便不畅，头发油腻皮囊炎，记忆力差，易怒，早泄，阴囊潮湿，易困，怕冷怕热。

D、以前得过什么病？有无住院史或手术史？还有无其它不适？

99年做过鼻炎手术，现在有胆囊息肉，肾小结石。

E、双手十指有几个月芽痕？

6个

    二、最近15天左右，您具有以下哪些症状？请从下面所列举的症状组合中，将你没有的症状删除，将你有的症状保留。

A、热症：2、多梦，有点响声就容易惊醒
3、早上醒得较早，醒后难以入睡。4、口渴，喜欢喝水。6、小便黄热
8、夏天特别怕热，喜冷饮，冷气。11、腰酸
13、双眼干涩
14、心烦易怒、性情急燥
15、睡着后出汗。17、食欲旺盛、易饿。

B、寒症：1、冬季特别怕冷，穿衣比正常人多
2、冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)！ 6、大便先干后稀。

C、虚症： 3、食后腹胀
4、容易疲劳，困倦乏力！
5、腰膝酸软，动则气喘（上楼或跑步时)！ 6、平时不爱活动，喜欢坐着或躺着！7、早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。

D、实症：1、口苦
2、口气臭浊
3、口腔粘腻
5、小便浑浊，骚腥味重
7、大便粘滞难解
8、汗出粘腻，有异味
8、头脑昏朦，沉沉欲睡
9、肢体困重
10、头发油腻
11、眼屎多、耳垢多
13、胃胀（膨气，呃逆后舒适一些)
14、腹胀
18、多痰 19、小便短涩，排解不畅
20、小便黄热

E、 舌象：（病较复杂，会发图片者，可发舌象图片)

F、规律：1、病情冬季加重。3、病情夏季加重。5、病情下午加重。8、病情热冷加重。13、病情饮酒后加重。15、病情与情绪有明显关系.

四、男科问答(男科填)

1、多久过一次性生活或多久有一次性行为？ 两三天

2、每次性行为持续多长时间？几分钟，有时一两分钟

3、性欲淡然？正常？亢进？ 正常

4、是否能迅速勃起？能（如果完事后想再来一次，就很难。)

5、勃起硬度如何？是否举而不坚？ 很好（如果完事后想再来一次，就很难。)

6、是否易冲动，易勃起  是的

7、无性欲，难勃起？ 没有这种现象

5、性欲正常，能勃起，但不持久，很快即软？一般接连再来一次会这样。

8、有无明显的射精感及快感？ 有快感

9、阴囊潮湿粘手。 阴囊潮湿