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伤寒杂病:弱旅強師說承氣第六
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弱旅強師說承氣第六      沈仁睿作

   前文細解《桂林古本溫病篇第五》中,諸方多述,唯承氣輩三方,未曾說明也。故今特說之。

   夫《桂林古本傷寒雜病論◎溫病篇》曰:

  【風溫者,因其人素有熱,更傷於風,爾為病也。脈浮弦爾數,若頭不痛者,桂枝去桂加黃芩牡丹湯主之。若伏氣病溫,誤發其汗,則大熱煩冤,唇焦,目赤,或衄,或吐,耳聾,脈大爾數者,宜白虎湯;大實者,宜承氣輩;若至十餘日則入於裏,宜黃連阿膠湯。何以知其入裏?以脈沉爾數,心煩不臥,故知也。】

  此段經文,機關重重,當細辯之。

  風溫者,本六yin風邪之中人爾兼不藏精之溫病,名曰風溫是也。【因其人素有熱】,則風熱相摶於內外,正虛邪盛者,爲難治。爾難治者,幷非不可治者也。風熱大法,風則脈弦、熱則脈數。故曰【脈浮弦爾數】。【頭不痛者】,即項不僵,或項雖僵爾非主証。所以去桂枝者,因風熱相摶,恐桂枝助熱也。況且頭項不僵,則桂枝可以不用。若頭項並僵,略略用之也可。

【桂枝去桂加黃芩牡丹湯主之】者,即是桂枝湯去桂枝,加黃芩丹皮各三兩也。黃芩丹皮,本去熱之藥。芍藥本祛風之藥,此風熱相摶,故去桂枝也。

【若伏氣病溫,誤發其汗】此言本不藏精,四時不正之氣傷人,正虛無力與邪爭,故邪伏。是溫病之總病因也。邪久伏與下則發熱。內【伏】邪【氣】爲【病】因,發熱顯【溫】爲病機。徒以爲是中風之熱,則必妄投桂枝湯等【誤發其汗】以解表。裏熱邪不去,故【大熱煩冤】。外津液先亡故【唇焦,目赤】。

不當用桂枝爾用者,重重熱加【或衄】,若傷中氣【或吐】,此屬于桂枝湯禁也。夫溫病本源于精不藏爾正虛邪入,誤投留邪祛正之藥,則必發【耳聾】者,可知也。若本傷寒病,誤服桂枝湯後不見耳聾者,起先未曾“不藏精”也。

【脈大爾數者,宜白虎湯】:夫白虎湯者,表無寒,裏有熱也。裏有熱故脈數;表無寒故脈不浮緊,乃隨其數爾大也。裏熱能外出者,脈數爾大者,是雖有熱,未成實也。若脈外【大】且裏【實】者,【宜承氣輩】。

通觀《桂林古本傷寒雜病論》,有論“承氣”者,四十四條。《溫病篇》中,即是有上述這一條。餘下尚有四十三條,予不厭其煩,分爾論之如下。

首論,《傷寒例》中,承氣桂枝總禁一條。

《論》曰:況桂枝下咽,陽盛即斃;承氣入胃,陰盛以亡,死生之要,在乎須臾,視身之盡,不暇計日。

此,言桂枝湯,本名“陽旦湯”,若其人陰霾不現,陽氣勳然者,再服【桂枝下咽】,則如天有二日,國有二主,兩陽相搏,二主相鬥,【陽盛即斃】矣。夫【承氣】湯者,雖是汗、下之後,救逆之良方,若辯証不明,貿然服之,寒不化熱,裏未成實,承氣【入胃】,則如雪上加霜,落井下石;陰盛以亡。此誠【死生之要】,一命【在乎須臾】,醫傢當【視】病人【身】中正邪強弱【之】多少,爾知壽【盡】何時,傷寒傳經,雖有日期可循,及此誤治垂危之際,當【不暇計】其一二或是六七【日】,但以朝夕斷之可也。

此條所言,不當下者下之,不當汗者汗之,皆可以殺人也。故爲仲景書中,汗下之總禁也。盛虛者,動詞也,虛虛實實,殺人於無形也。故汗下之法,桂枝輩與承氣輩,各有所禁也,不可不察。

次論,《太陽篇》中,先承氣,後桂枝一條。

《論》曰:傷寒,不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗,宜桂枝湯。

病傷寒者,有裏証之【不大便六七日】,復有表証之【頭痛有熱者】,當先救其裏,故【與承氣湯】。及其裏實去,則穀道通暢,又見【其小便清】者,前後二陰之通道皆正常矣,如此故【知】病邪今【不在裏,仍在表也】,【當須】直【發】其【汗】,故【宜桂枝湯】。

此條,即是表裏証俱有,先除裏實也。若無裏實,則二便俱通。僅有表証,直宜發汗。

三論,《陽明篇》中,大承氣禁一條。

《論》曰:陽明病,服承氣湯後,不轉矢氣,明日又不大便,脈反微澀者,裏虛也,為難治,不可更與承氣湯也。
夫【陽明病】,本當【服承氣湯】,服【後】若【不轉矢氣】者(即今世所謂放屁也),必待其大便下之,以除邪實也。爾【明日又不大便】,知是用藥之誤也。當速察其脈知犯何逆,以証治之。承氣湯之脈,實也。其脈【反微澀者】,微是氣虛,澀是血少,故知其必【裏虛也】,如此陰陽表裏差錯之誤治,乃【為難治】,故【不可更與承氣湯也】。

此條所言,裏証有虛實之分,裏實乃可用承氣下之也。所謂下之者,下其邪實也。若裏正已虛,若再下之,是奪津液,亡精神也。脈微澀者,法當急溫其裏以救逆也。

觀夫承氣輩,《論》有其四,曰:《大承氣》《小承氣》《調胃承氣》《仁承氣》也。其中藥物,以枳、樸、硝、黃爲主。全其四者,名大承氣。去芒硝者,名小承氣。以硝、黃加甘草者,名調胃。硝、黃甘草復加桂枝桃仁者,名桃仁承氣湯。

《論》中,通言“承氣輩”者,有其四,本文開篇已言其一。餘三條,分爾論之如下。

1:《傷寒例》中,先用白虎湯,後用承氣輩。

論曰:傳陽明,脈大而數,發熱,汗出,口渴舌燥,宜白虎湯,不瘥與承氣湯。

夫《傷寒例》中,言六經傳變,治之總綱。故言:傷寒【傳】至【陽明】,表無寒裏有熱故【脈大爾數】,其必【發熱】。因【汗出】津液亡故,【口渴舌燥】,【宜白虎湯】,於裏熱未成實時急治之。若已成實,必【不瘥】。欲除其實,當與承氣湯。

此先用白虎,後用承氣者,與《溫病篇》中同。傷寒外感,病自外傳內,故汗出發熱。雖及七竅,不過口渴舌躁也。若是溫病先不藏精於內,則衄吐其血,乃至耳聾。然承氣輩之關鍵,在於“脈實”,臨証須當仔細。

2:《太陰篇》中,宿食可下。

《論》曰:太陰病,有宿食,脈滑而實者,可下之,宜承氣輩。

此云:若傷寒傳至【太陰病】,爾其人先前又【有宿食】,寒與食積,故【脈滑而實者】。此乃【可下】其胃中宿食,以愈【之】也;【故宜承氣輩】。

此處所言“承氣輩”者,多是“下胃中燥屎”之大承氣湯。只因燥屎爾者,原是宿食所化。廣言承氣輩者,凡三陰經臟腑病,不可隨意下之也。或緩緩和之。或溫溫調之,或兼補之可也。莫犯陰盛殺人之罪,可不慎乎?若風溫病,熱與溫結,成其實熱,用諸承氣。此處宿食與寒相結,積聚化熱,乃用承氣輩也。除陽明之外,凡用承氣輩處,必是“病之雜,治之誤”也。此是臨証一大方便法門。

3:《辨痙陰陽易差後病脈証並治篇》轉屬陽明乃可下也。

《論》曰:痙病,本屬太陽,若發熱,汗出,脈弦而實者,轉屬陽明也,宜承氣輩與之。

若夫【痙病】,【本屬太陽】葛根湯証治法,若【發熱,汗出】,等証雖俱,卻【脈弦而】轉【實者】,是因結飲成實,【轉屬陽明也】。【宜承氣輩與之】以下法去其實也。

故知,“病之雜”者,有熱並,食積,飲結等。雖未誤治,也能成“實”,用承氣輩無疑。

觀夫大承氣專主攻下積聚之實,然則小承氣,調胃承氣等,是何用途哉?故又當先明大小承氣之差別,而後方知各自之用途也。《論》中於此有三條,分論之如下。

1:裏未成實,外有表証,小承氣和之。

《論》曰:陽明病,脈實,雖汗出,爾不惡熱者,其身必重,短氣,腹滿爾喘,有潮熱者,此外欲解可攻裏也,手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承氣湯主之;若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮者,未可與承氣湯;若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令大泄下。

若夫【陽明病】,見其【脈實】,當用承氣輩。【雖汗出】在先,【爾不惡熱者】,是津液未虧,裏熱未結也。然則何以脈實乎?見【其身】氣結則【必重】,此是實証。身重是氣運不暢爾成實。故見【短氣】。其氣結與中,故【腹滿】。不能運化,故【爾喘】。其人有如【潮】水來去定時之發【熱者】,【此】是正氣裹挾邪氣【外】出爾病【欲解】也,不是表熱之証,故【可攻】其【裏】之氣實【也】。若見津液之亡,如【手足濈然汗出者】,知【此】乃是【大便已鞕也,大承氣湯主之】;【若】見病人一身俱【汗多】,身【微發熱】且【惡寒者】,是【外】之表証【未解也】,【其】身常有【熱】,爾【不】如【潮】水【者】,是正氣未出,【未可與承氣湯】下之。下之恐傷其裏爾留痼疾也。【若】有氣結在內,則見【腹大滿】,大便【不通者,可與小承氣湯,微和胃氣】,胃氣和則大便自通,【勿令大泄下】以傷正也。

此段經文較長,總言氣結在腹,有潮熱者,正勝其邪,欲出爾表解。故可攻裏。若熱常在不退,是表未解,雖汗出亡津液,裏已熱,仍不可攻。攻之則外邪反入裏傷正。此唯可以小承氣湯調和胃氣也。夫無實物可下,則於大承氣湯中,去芒硝,爾成小承氣以和胃氣也。

2:小承氣佯攻,大承氣攻下,復以小承氣善後。

《論》曰:陽明病潮熱,大便微鞕者,可以大承氣湯;不鞕者不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯;湯入腹中,轉矢氣者,此有燥屎也,乃可攻之;若不轉矢氣者,此但初頭鞕,後必溏,不可攻之,攻之必脹滿,不能食也,欲飲水者,與水則噦;其後發熱者,必大便復鞕而少也,以小承氣湯和之;不轉失氣者,慎不可攻也。

此段是承上文之所言也。【大便硬】則裏實,【潮熱】者,表解。夫白虎湯治療表無寒裏有熱。大承氣則治表無寒,裏有實也。因不大便六七日故知有宿食化燥屎積胃中。先用小承氣試之,小承氣無芒硝,故只出矢氣,未動其形也。若【初硬後溏】者,是未成實,爾隨小承氣下之也。故知,大承氣强攻之藥,小承氣佯攻之物也。佯攻不出者,頑敵也。佯攻即可敗者,必非勁旅。大承氣,我之勁旅,以當頑敵。不可以虎狼之師,窮追一二小寇也。若強攻之,飲食難進,中氣敗兮,如城破矣。小城寡寇,不勞大軍,仍以小承氣善後掃蕩之,是其兵法也。

3:和胃以小承氣,攻下宜大承氣。

《論》曰:得病二三日,脈弱,無太陽柴胡証,煩躁,心下鞕,至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與,微和之,令小安。至六日與小承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不大便,但初頭鞕,後必溏,未定成鞕,攻之必溏,須小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承氣湯。

此因無太陽少陽諸証,爾【心下鞕】硬,爲承氣主証。先與小承氣二三次。病仍未解者,知弱旅難以尅強敵,先禮須當後兵也。【小便少】者,是小便之水,尚在穀道中,故大便溏。須先【利小便】,絕穀道之水,至大便實硬,乃用大承氣一攻爾克!

上三條,言承氣大法:凡外無寒,裏有實,宜大承氣攻之。若外有表証,或裏未成實,或攻下之後須和解胃氣,皆以小承氣。故此三條,原是一條。

以上總共十條,開篇是溫病篇中,承氣救逆之法。次論三條,汗下先後桂枝承氣相較之大法也;再論“承氣輩”三條;最後論大小承氣湯對比三條。此本仲景先師《傷寒雜病論》中所述,歷代前賢多有發明。今時秋三月,且以承氣爲題,集撰此文,非敢有貪天功,成己之說。其為往聖繼絕學,蓋我輩之職責也,故愚日夜不敢忘先師教誨,朝夕不敢不讀書也。赤心一片,還望明師指點一二,愚幸甚。
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