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伤寒杂病:《伤寒论》第214条大小承气之辨
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:冯世纶


对《伤寒论》第214条,后世注家多以条文无误做解说,经方学家胡希恕先生在早期亦如是,但后期认为条文有误,曾做反复探讨,二十年的研究成果对后人深有启迪。今整理其研究笔记以飨同道。
  214条原文为:“阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转矢气者,更服一升;若不转矢气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。”

  二十世纪六十年代,胡希恕先生注解为:“阳明病,谵语、发潮热,可攻的为候已备,但脉滑而疾,为热多少实之诊,故只宜小承气汤主之,因先试与一升,服后腹中转矢气而不利下者,则更服一升;若服后不转矢气而即利下者,慎勿更与之;假设明日又不大便,而脉微濇者,乃气血俱不足,里虚也,证实人虚,攻补两难,故为难治,不可更与承气汤也。

  按:滑脉虽主实热,但实热而至结硬的程度,则血行受阻,脉常不滑,故结胸证脉滑,而大结胸证则脉不滑。热结于里的白虎汤证,脉滑,但热结以至大便硬的大承气汤证,则脉不滑。急疾脉为数之甚,虽亦主热,但亦主虚,尤其滑急同时出现,则脉来既滑利又数急,中无所阻甚明,谓为里热则可,若谓里实已至大便成硬的程度,则不当有此脉应。阳明病,谵语、发潮热,原属大承气汤可攻之证,只以脉滑而疾,热实中隐伏虚候,但为证当下,虽云小承气汤主之,实乃舍重就轻,慎而又慎,为防实去虚脱之变,全文精神,统由‘因’之一字传出,经过深思熟虑,因而才与小承气汤一升、更服、勿再与之,脉反微濇,在因与承气汤时,便步步都有成算,并非冒然一试。当初诊察脉证,便已知为难治,但如未至大虚程度,连与小承气汤,渐渐调和,亦可缓缓治愈,故谓小承气汤主之。假设先服一升后,腹中不转矢气而利下,明日又不大便,脉反微濇,原来所虑里虚真面目乃暴露出来,终成为不可更与承气汤的难治证。”

  读其以上注解,似很有道理,认为本条与第209条相似,即通过服小承气汤来辨出大承气汤证,但二十世纪八十年代初,胡老明确指出本条为错简条文,故注解为:“谵语、发潮热,为有燥屎;脉滑而疾,为有宿食,均宜大承气汤下之,书中有明文,而谓小承气汤主之,可疑,尤其因与承气汤一升以下为文,更令人不可理解,其中必有错简,不释。”

  看了胡老后来的注解,今再仔细读第209条就看到了两条有明显不同,209条原文为:“阳明病,潮热。大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕;其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之,不转矢气者,慎不可攻也。”该条是说,虽见谵语、潮热等症,但不能肯定有燥屎,而才用小承气汤试服以探究竟,而214条已很明确有燥屎,即胡老所指“书中有明文”,此当指《伤寒论》和《金匮要略》有关大承气汤方证的论述,《伤寒论》有20条,《金匮要略》有9条,详细论述了大承气汤的适应证,特别是明显与本条有关的《伤寒论》第215条:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者但硬耳,宜大承气汤下之。”和第256条:“阳明少阳合病,必下利……脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”及《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条:“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。”就是说,《伤寒论》有不少从症状和脉象上判定大承气汤证的条文,本条无论从症状上看,还是从脉象上看,非常清楚为大承气汤证,故条文中的小承气汤主之,是明显的错误,当是大承气汤主之。以是本条为错简无疑。

  本条判定为错简,是因先明了大承气汤证和小承气汤证的判定,由此我们得到启示,学懂《伤寒论》要仔细读原文,而读懂原文,要反复读,联系临床读,还要前后条文对照联系读,此即胡希恕先生所称的“始终理会”的方法,是读经典用经典的重要方法。


来源:中国中医药报
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