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伤寒杂病:結胸與鞕
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
《山海經.海經》卷一記載「結匈國在其西南,其為人結胸」。郭璞注「臆前胅出,如人結喉也。」袁以為疑為「今之所謂雞胸」。換言之,結胸的意思是指胸前突出如雞胸一般。

根據《傷寒論》對結胸證的條文提到的證如「心下痛,按之石鞕者」、「作痞」、「心下至少腹鞕滿」、「病正在心下」、「心下必結」等,都顯示結胸主要發生部位在心下的部位。心下,也就是胃的位置附近。結合《山海經》郭璞與袁珂的解釋可以知道,結胸指的應是胃部膨脹、硬,而且突出可見。這也剛好說明對治結胸的湯方為什麼叫做陷胸,正是要把凸出來的東西陷下去而已。

而根據《傷寒論》所出處方有大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯。

大陷胸湯用大黃、芒硝甘遂
大陷胸丸用大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁、蜜。
小陷胸湯用黃連、半夏、栝蔞實。

就胃部膨滿,以及胃附近臟器的相關位置,胃處附近的膨脹就代表肺呼吸時擴張的空間縮小,換言之,就會有短氣的情況。而這可能是胃本身引起的擴張可能是腸道蠕動不足,或是有東西堆積等等,又或是胸腹部附近其他的病變,原因不一。所以在大陷胸湯、丸上,有短氣煩躁、心中懊憹的情況。而湯、丸的差異,在證上,依傷寒論的條文,大陷胸丸多了項強,項背強直且有汗的證。

從陷胸湯、丸到痞證的處理,差別在於從胃上口以下的消化道整個蠕動的狀況。如果腸道堵塞,造成胃部膨滿、硬,且不大便,則用含大黃、芒硝的處方,又根據病發部位,因為在胸正中至下腹按之鞕,用甘遂。但若兼項強者,仍用甘遂,但改用蜜作丸劑。但是若能大便的話,則又不是大黃、芒硝可解。所以當如果問題不在消化道上,卻出現類似的症狀,則不用大黃、芒硝,但仍需用甘遂。所以十棗湯的證,「下痢嘔逆」,知道不是腸胃堵住不通,但是仍有「心下痞滿鞕」、「短氣」的問題,所以不去甘遂,去大黃、甘遂,並加大棗保護腸胃道。

但是如果鞕的情況,不是一直出現,而是有時出現有時不現,則此證介於結胸證與痞證之間。但是《傷寒論》對此條文只說「在心下,按之即痛,其脈浮滑」,無法推知其是否能大便與否,但「脈浮滑」一句則令人玩味。雖然可以說這是相對於「脈沉」而言,但是脈的浮、沉的成因太多,難以推究,可能得由實際的病症來推敲了。

另外就是「鞕」這個字的意思。鞕當然是「硬」的意思,這可能是按了有抗拒感,或是裡面有東西,又或是按了會痛,病人不願意被按。是不是肌肉痙孿、強直所造成的硬,也很難說。如果是胸腹間範圍的肌肉痙孿、強直,能不能以大小陷胸湯、丸來處理,只怕難說了。

不過到了痞證,腸道能通的情況,反而要偏重於胃部的處理。所以到了瀉心湯,先處理膨滿的症狀,而瀉心湯類中皆用黃連,可見黃連應有助於消去胃部的膨滿。其他則依證加減,譬如用黃連、半夏、黃芩、參處理胃部蠕動與開結,用棗薑草的問題顧及一下營養供給。不過對於附子瀉心湯(附子要另外先煮去除毒性,用泡的可能會出事)與大黃黃連瀉心湯用沸水泡,與其他生薑/甘草/半夏瀉心湯用煮的不同。若考慮大黃在《傷寒論》裡面的處理,這些煮法、泡法當有不同的意思,但這已出本文的範圍了。

後記:本文立論的基礎是在於個人意見認為《傷寒論》用藥主要依據部位而用,以及辨證要基於他覺與自覺的區別來認。其他的,不知道的,只能說不知道,只能說是臆測了。

醫案參考:

趙志瑾,《話「結胸如柔痙」》

「結胸如柔痙」見於《傷寒論》第135條「結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和﹍﹍」。有人懷疑是水熱互結之結胸,何以出現項強如柔痙的太陽經病變?其實論中提到的「項亦強」、「如柔痙」乃是指病人的自覺症狀而言,與熱病過程中出現的背強反張,口噤不開之痙症雖同樣但又不是痙症之義。本病是水熱互結胸膈,使上部經脈不利,而出現頸項強直的症狀,臨床亦並非罕見。余會診一病人,姚某某,女,48歲。胸膈劇痛一週不愈,西醫診為膽囊多發性結石,家屬不同意手術,要求中醫診治。當時病者痛苦呻吟,頭汗出,心下硬滿疼痛,掣及兩脅,右脅更甚。自述頸項強硬,不可左右轉動,不可低頭,動則痛苦不堪,伴嘔吐清水,口渴,尿黃,便結,脈弦,舌苔白厚而燥。此症即屬《傷寒論》之大結胸症,水熱之邪互結的部位較高,而見「項強如柔痙」,取「下之則和」之義,用大陷胸丸加味治療,當晚下黃水稀便 5 次,下後頭項已能轉動,腹痛明顯減輕,心下按之亦軟,復進攻下藥 2 劑,症狀基本消失,繼以調理脾胃,半月痊癒出院。

《靈樞.經筋》有「諸痙項強皆屬於濕」、「足太陰筋病,脊反折、項筋急、肩不舉﹍﹍不可左右搖」,說明只要邪氣(特別是水濕)阻滯經氣的運行,亦可出現痙證的表現,臨床上見到的痙正為必都是熱甚傷津所致,並非見痙就用清熱涼肝、滋陰熄風,當細辨痙之原由。《傷寒論》中「結胸如柔痙,下之則和」的論述,確是經驗之談。
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