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初学教室:虚——请方家指教
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
去年写了一些东西,本意是想以小说的笔法写一写中医辨证治病的过程,尽量将中医讲得通俗一些。现贴出部分内容,请大家指教。


心脾两亏证 归脾汤养心健脾
虚者宜补之 气血调和疾自除
——不寐(失眠)

最近几天,夏觉新跟着东方逸雪学习太极拳。
虽然他拿出了十二分的热情,但练惯了燕青拳、八极拳等外家拳种,劲力是刚强有余,而阴柔不足。因此,在学太极拳时就遇到了莫大的困难,无法体会那种松柔弹透的感觉。总觉得太极拳有些中看不中用,但老师教的认真,夏觉新也只有埋头苦练。
这一日,象往常一样,忙了半天,师生两人都有些累了。
夏觉新乘着空隙,请教一些关于练太极拳与中医学理关系的问题,东方逸雪为其一一作答。
两人正聊得起劲,这时,一个中年妇女和一个老太太进了诊室。
“东方老师,你看我把谁带来了?”中年妇女大声道。
疑惑地看着她们,东方逸雪道:“哦,是杨大姐呀!是哪阵风把你给吹来了?来来来,快请坐!”
接着指着旁边的老太太问:“杨大姐,这位老人家我不认识啊!不知她是你的……”
爽朗地笑着,东方逸雪口中的杨大姐一边把老太太扶到凳子上坐下,一边道:“哎!东方老师,你真是贵人多忘事!她就是俺老娘啰!上次我不是跟你讲过,想带她来看看的吗?这不,做了一段时间的工作,今天终于同意来了!”
佯怒地看着女儿,老太太道:“你这个丫头!怎么?到了你口中,你老妈我就成了老顽固了?还要你做上一段时间工作?我也不就是咱们社区老年腰鼓队和老年秧歌队那一大摊事,脱不开身,今天才挤出一点空,就跟你来了吗?”
一边替老太太敲着背,一边应着声,杨大姐道:“是啊,是啊!咱老妈怎么会要别人做工作呢?我也就是那么一说,您老别放在心上!回头我给您做点好吃的,行不?”
一旁的夏觉新看出点苗头,不由心中暗笑:这一对母女真是绝佳的拍档啊!一唱一和的,嘿!
这边东方逸雪也看出点端倪,只是他不动声色,悄悄对杨大姐做了个“暂停”的手势,道:“噢——我想起来了!就是老人家有点睡觉不好的毛病,想来调理调理,是吧?”
“对对对,东方老师,你的记性还真是好!我妈妈她就是这个睡觉不好,因为她在咱们社区一个老年腰鼓队与一个老年秧歌队里,当了个艺术总指导,就算有个刮风下雨什么的,也从不缺席。所以我认为她是操劳太多,就让她不要那么辛苦,都只是玩玩的,不必太认真,可她就是不听!还说这是她年轻时候的梦想,也是她的一份事业,为此我们还有若干次摩擦呢!”
夏觉新在一旁听出来,杨大姐的语速很快,讲话象开机关枪一样,嗓门又大,忙了大半天的他,到是想在这个时候能听到皇甫那百灵鸟般悦耳的声音……
正幻想着,这时只听东方逸雪道:“老人家,咱不听你女儿‘放鞭炮’了!咱们言归正传,您老还是说说您自己的情况吧!”
原来老太太听完她女儿的“编排”,又想解释,却让东方逸雪给“识破”,让她言归正传了。好在她也不是那么斤斤计较的人,前面只是因为她女儿的话让她的脸皮一时变“薄”了一些。
当下老太太呵呵一笑,就把她的情况讲了一遍。
夏觉新一边听,一边飞速地在键盘上打着字。
听完了,也就打好了,夏觉新感觉老太太的病象是个虚证。
-----------正思索间,只听东方逸雪道:“小夏,你帮老人家号号脉吧!”
“好咧!”夏觉新让老太太伸出左手,放在脉枕上,然后探出自己的右手,拇指与食中二指轻轻放在老太太的寸关尺三部。按照东方逸雪教的轻、中、重三层用力方法细心地体会起来——也就是脉法上常说的“举”、“按”、“寻”,以候浮、中、沉,与寸关尺三部合起来就是所谓的“三部九候”。
只见他一会儿三指齐按,一会儿单用中指举、按、寻,一会儿又换成小指,举按寻了半天,夏觉新终于抬起头,道:“东方老师,我感觉这个脉吧,是寸关尺三部脉皆无力,具体说来,就是重按空虚,应指松软,应该是虚脉。从脉象上看,这位老人家可能属于气血两亏。”
歪着头,把夏觉新瞧了半天,杨大姐对东方逸雪说:“哎哟!看不出来嘛!这位小夏医生还真不错呢!东方老师,你真是强将手下无弱兵啊!什么时候教出这么出色的徒弟了?你再帮我老妈号一下脉吧!”
深知杨大姐就是这种性格,东方逸雪也不多作辩解,只是点了点头,就轻轻伸出手去,搭在了老太太的脉上,闭目体会起来。
不一会儿,东方逸雪收回手,道:“嗯,确是虚脉。对了,小夏,你说说看,为什么你从虚脉推断老人家可能属于气血两亏呢?”
听到杨大姐的话,夏觉新先是脸色一红,心里头就如小鹿一样,呯呯呯乱跳,心想,也许自己想得太多了。
可再听到老师的肯定,夏觉新自然言语中有着难以掩饰的兴奋:“因为气血不足,难以鼓动脉搏,故按之空虚。那么,反推一下,摸到虚脉,也就表示气血两亏了。”
杨大姐这时说:“谢谢这位小夏医生了!对了,东方老师,你们俩别光顾着讲了,东方老师你还是赶紧帮忙开个处方,我好去抓药。等把我妈送回家,我还得赶到单位开个会呢!”
狠狠瞪了杨大姐一眼,老太太发话了:“小芬哪!你自己话多不觉得!还嫌别人话多!我这听他们师徒俩讲得好好地,到让你给搅和了!你这哪是想带我看病呀?整个就……”
话没说完,就给杨大姐打断了:“妈——你说什么呢?好了好了好了!我不说了,还不成吗?咱们还是请东方老师给好好开一方子吧!”
……
就在她们争论的当口,东方逸雪也开好了处方,让夏觉新抄好,签了名,盖过章,交给杨大姐。
等她们走远了,东方逸雪这才站起身,伸了个懒腰,长长舒了一口气。
夏觉新也学着东方逸雪的样子,起身,伸懒腰,长长吁了口气。
然后,两人相视而笑。
坐下,喝了口茶,东方逸雪道:“这个杨大姐跟我们住在一个小区,平时锻炼时认识了。上次因为工作比较辛苦,出现了失眠,在我这儿吃了两次中药好了,就说要带她妈妈来看病。结果还真来了。人是挺好的,就是有时话太多。”
夏觉新点点头,道:“这我看出来了。东方老师,虽然我碰巧把脉号对了,但对于四诊中的一些症状如何分析,还是不得要领。您再给我讲讲,好吗?”说完,给了一个企盼的表情。
微微一笑,东方逸雪道:“好的。”
说完,就指着夏觉新在电脑里整理好的四诊资料一条条讲了起来——
-----------主诉:不易入睡大半年。
望诊:面色萎黄,爪甲无华。
问诊:不易入睡,睡后易醒,醒后不易再入睡。后半夜周身发热而醒,继则周身出汗,汗出不冷。性素急躁。于去年夏天时发心悸,心中悬空感,发则胸闷,下肢发软,纳可,二便调。
舌诊:舌暗苔润,舌底青筋粗涨。
脉诊:脉虚。
辅助检查:今日外院查心电图未见异常。
    此气血两虚,心脾共亏,拟归脾汤气血双补,心脾同调:
党参10克      白术10克  炙黄芪10克      当归15克
炙草6克       茯神15克  炙远志15克      枣仁15克
木香3克       合欢皮30克   夜交藤30克      生龙牡30克(各)
桂圆3个       大枣6枚
“患者主诉‘不易入睡大半年’,那么诊断就是‘不寐’,也就是失眠。这其实与西医所称的失眠没什么差别。只是中西医两套医学认识本病的角度不同,进而产生了不同的治疗方法。”东方逸雪道。
双手支着下巴,夏觉新问:“那都有哪些不同呢?”
“大概来讲,中医是从五脏六腑、气血阴阳的角度来认识的;而西医则把失眠放在精神、神经系统中进行研究,认为有多种因素可以导致失眠,主张先去除导致失眠的因素,如果这样效果不好,多半就会采用对症治疗的方法。”东方逸雪道。
不屑一顾地,夏觉新道:“无非也就是给吃些什么安定、舒乐安定、阿普唑仑之类的镇静安眠药!千篇一律!没有效果就换换药,结果越治越差!”
摇摇头,东方逸雪道:“也不能这么说。对于一些平时睡眠较好、身体素质也较好的人来说,如果只是因为工作上压力大或其它一些因素导致失眠,偶尔吃几颗镇静安眠药,确实效果较快,且停药后不会有什么反跳。对于那些身体素质不是特别好,又或者是长时间的失眠患者来讲,这类镇静安眠药效果就往往比较差,而应该主要以中药为主进行调治。”
点点头,夏觉新道:“哦!怪不得老师有时也会建议患者吃安定一类的药呢!确实这一类的患者好象基本上都有某种明确的诱因,然后才出现失眠的。”
“是啊!对这一类的患者,我们临时给几片安定或者舒乐安定等,就象你对敌时使用八极拳等外家拳一样,一招制敌,再无后患!”东方逸雪道。
见老师说到八极拳,夏觉新来了兴致,道:“对,老师这个比方到是很形象啊!”
东方逸雪接着道:“至于咱们中药里,虽然也有镇静安神药如磁石朱砂等,但因为我们面对的多数是长时间失眠的患者,所以以镇静安神药为主的处方并不是太多。多数是一些调补气血、化痰理气、交通心肾一类的方药。小夏,你知道这是什么原因吗?”
脑中灵光一闪,夏觉新脱口道:“可能因为中药的镇静安神药有些类似于西药的镇静安眠药,象外家拳一样,作用虽快,但药效较短而不持久。而多数就诊的失眠患者,一方面原因较多,非单一因素;另一方面时间较长,比较顽固,可能无法用镇静安神类药来达到‘快刀斩乱麻’的效果?”
赞许地点了点头,东方逸雪道:“有道理!这时我们最好采用太极拳以柔克刚的方法,以达抽丝剥茧的目的。”
有些不解地,夏觉新问:“老师的意思是——”
-----------做了几个太极拳中“云手”及“掤、捋、挤、按”的动作,东方逸雪道:“也就是根据中医的随证治之的原则,气血不足者给予益气养血,痰阻气滞者给以化痰理气,心肾不交者给以交通心肾,……如此等等,有似太极拳中的沾连粘随,或将对手的招数化为无形,或以四两拨千斤,最终令五脏六腑、气血阴阳归于和谐、平衡,阳气通行再无阻碍,入夜自能入阴而寐。”
夏觉新闻言,似有所悟,但仍觉有滞塞处,他知道这与他接触太极拳时间不长有关,看来还得好好下些功夫才是。
笑了笑,夏觉新道:“东方老师,您是说阳入于阴则寐,阳出于阴则寤?”
点点头,东方逸雪道:“对!我们的祖先在认识自身时,采用了以大自然为参照物,这真是一个绝妙的主意。就象这睡眠吧,古人是日出而作,日落而息,因此传统中医就根据太阳的运动规律,把阳气比作太阳,从而得出阳气至夜进入阴份,也就是藏于阴中,这个过程就是睡眠的过程;而阳气次日早上从阴中出来的过程,就是寤——醒的过程。所以我们中医治疗失眠,主要就是想办法令阴阳得以相交,让晚上阳能入于阴,能交于阴,而不是一味地去强迫身体进入睡眠的状态。”
喝了口茶,东方逸雪接着道:“我们在分析失眠的原因及机制时,也是在寻找阻碍阴阳相交的因素。下面我们就来看看造成这个患者失眠的因素吧!”
然后,东方逸雪又接着分析起来——
面色萎黄,爪甲无华——提示血虚。这个应该没什么疑问。
不易入睡——从阴阳角度看,气属阳,血属阴。今者血虚,则气无以附之,也就是阳无法入阴,故不易入睡。
睡后易醒——心藏神,前虽得暂睡,然血虚心神无以得养,则其神不安其室而逸于外,故睡后易醒。
醒后不易再入睡——人卧则血归于肝,肝之志为魂,夜卧则肝魂得藏于血,亦有利于睡眠。但今有血虚,肝魂难以得藏,且据临床观察,睡后易醒多发生于凌晨一两点、两三点左右,从子午流注角度来看,“肺大胃脾心,小膀肾包焦,胆肝十二经,循环不停息”,肝经循环时间正是丑时,也就是一点到三点之间。肝体阴而用阳嘛,因血虚无以养肝,就易发生肝木随之易亢——也就是一种虚性兴奋——的现象,具体表现就是醒后不易再入睡。
说实话,对于这个病例,诊为气血不足,夏觉新并不感到奇怪。但听到东方逸雪把失眠按具体表现具体分析时,还是有些惊讶:东方老师对病因病机的分析,大部分还是自己在课堂所学知识的运用,但又经常在某些方面不同于自己课堂所学,不过这样的解释确实令人耳目一新。嗯,有点意思!
只是,只是……对了!夏觉新突然想到一点,于是问:“东方老师,您对‘醒后不易再入睡’的解释,我感觉比较新鲜,不过这样解释确实比泛泛地以心神不养作解来得实在!只是我发现一个现象,好象您认为在这例失眠案中,主要是血虚引起的,与气虚则没有多大关系?”
-----------呵呵一笑,东方逸雪道:“哦,看不出,小夏,你还真是性急呀!接下来我正要讲这个问题呢!”
摸了摸后脑勺,夏觉新有些腼腆:“老师,那个,我……要么,您就给我——”
不以为意地,东方逸雪摆摆手,道:“没关系!其实气虚对睡眠也是有影响的。”
顿了一顿,东方逸雪道:“我们可以打一个比方来说明这个问题。在前面我们讲过,阳入于阴则寐。那么这个‘阳’, 它就象一个游子一样,在外面游荡了一天了,到了晚上,就该归家了。这个‘家’,就是‘阴’,这个游子归家的过程,就是阳入于阴的过程。具体在这个病例中,就是‘气’要归家,要归于‘血’这个‘家’,如此,气血相依,则寐可成。”
夏觉新一边听,一边记,一边仔细地体味着东方逸雪的话。
“可是现在这个‘气’虚了,也就是这个游子累了,不能跑回家,只能慢慢吞吞地走回家,这就要多花点时间才能到家。如此,则气血相依的时间也就延长了,所以不能一下子入睡,不过,也不是不能入睡,而是‘不易入睡’,要过一会儿,或者要过好长时间才能入睡。这也就是因为气虚后与血相依的时间延长的缘故。”东方逸雪道。
“那象‘睡后易醒’以及‘醒后不易再入睡’,也与气虚有关吗?”夏觉新问。
“‘睡后易醒’应该主要与血虚有关,与气虚关系不太大。而‘醒后不易再入睡’,前面我们以血不养肝,肝木虚亢作解。其实,从另一个角度来看,‘醒后不易再入睡’与开始的‘不易入睡’在机理上也有相同之处。就是气虚后与血相依相结合的时间延长了,这也是导致‘醒后不易再入睡’的一个因素。”东方逸雪道。
正讲着,电话铃响了,夏觉新一接,原来是宗明的,于是将电话递给东方逸雪。
原来是宗明约东方逸雪这个周末一起去爬山。
东方逸雪应了,挂了电话,拿起面前的紫砂壶,细细地品了几口茶。
只听夏觉新问:“东方老师,关于患者‘后半夜周身发热而醒,继则周身出汗,汗出不冷’,我不知道这该如何分析?如果从‘汗出不冷’来看,就与阳气不足无关,再结合发热而醒,是否该断为阴虚发热?”
摇摇头,放下紫砂壶,东方逸雪道:“小夏,你这样解释似是而非。如果联系前面我们对‘醒后不易再入睡’的解释,就会发现其实原因很简单。”
似有所得,夏觉新道:“老师,您是说与血不养肝,肝木虚亢有关?”
点点头,东方逸雪道:“对!‘周身发热而醒’就是因为血不养肝,肝木虚性兴奋所致。又因为肝主疏泄,肝木虚亢后,迫津外泄,故而出现‘继则周身出汗’的症状。因为不是阳气不足而致不能敛汗,故汗出不冷。”
轻呼了一声,夏觉新道:“原来就是这么简单?”
故作严肃状,东方逸雪道:“对!其实不要在任何时候都把病情或病因病机想得那么复杂!”
-----------看到夏觉新有些窘迫,东方逸雪不由笑了,道:“不要着急,这种功夫不是一朝一夕练就的,得慢慢来。我们再往下看——”
东方逸雪还没开口,夏觉新就接道:“老师,这个我知道!性素急躁提示患者平素肝火较旺,如此则肝血暗耗,慢慢就造成了血虚的状态。血虚后,心神失养,则出现心悸、心中悬空感、发则胸闷!老师,我讲得对吧!”
“嗯。差不多。可是小夏,你注意到没有?为什么患者是在去年夏天发作心悸呢?而不是在秋天或者春天、冬天?”东方逸雪先扬后抑。
挠挠头,夏觉新有些纳闷,道:“老师您干嘛问这个问题呢?我认为可能只是一种巧合罢了!”
神秘的一笑,东方逸雪道:“也许是巧合,也许不是。不过我们可以看看这其中是否蕴含着一些道理。”
“我们知道,夏天与哪一个脏腑有关呢?”
不假思索,夏觉新道:“当然是心脏了!”
呵呵一笑,东方逸雪道:“心主血,藏神,五行属火。夏季暑热亢盛,心火随之上炎,此乃人之常;但只要心血不亏,能正常滋养心脏,那么心火就不至于过于亢盛。否则——”
脑中宛如有一道闪电划过,夏觉新打断了东方逸雪的话头,急急道:“老师!老师!我知道了!我知道了!”
微微一笑,东方逸雪:“你知道了什么?说来听听吧。”
夏觉新道:“患者本有肝血不足,到了夏季,随着暑热渐盛,心火亦随之上炎。然而此时一方面肝血不足,不能上奉于心,心神失于濡养;而另一方面血虚无以养心,心火过于亢盛,导致心神又被过亢之心火所扰,两者相合,自然就会出现心悸。”说完,望着东方逸雪,嘿嘿一笑。
东方逸雪道:“所以我说,你可以把它看作一种巧合,也可以仔细追究一下其中的道理。其实在这里,因为血藏于肝而主于心,肝血与心火的关系,我们也可以看作是心血与心火的关系,其实质就是阴与阳的关系。”
顿了顿,东方逸雪接着道:“我们知道,阴与阳是相互依存的关系,二者缺一不可,如此才组成我们这个完整的机体。”
突然想到了太极拳,于是夏觉新问:“老师,这是否就象太极图的阴阳鱼一样?”
点了点头,东方逸雪道:“对!血与火也是这么个关系。心血若无心火,则无以化赤;心火若无心血上济,则虚亢上火,反而为害。此亦《内经》中‘亢则害,承乃制’另外一层含义。其实我把夏天心悸写在医案中,固然患者确实有这个症状,但更主要的是想提示这么一层含义。”
夏觉新使劲地点了点头,道:“老师,我知道了。”
东方逸雪道:“那么,我们再看看最后。‘下肢发软’自然是由于气血不足的缘故,气虚则无力,血虚也是帮凶,因为血虚一方面下肢失于濡养,另一方面无以运气嘛!”
这时夏觉新突然问到:“舌暗,舌底青筋粗涨,均主瘀血;脉虚,在前面已讲过,主气血不足。只是老师,这儿既然舌象提示瘀血,怎么老师您在病机与治法中却一字不提呢?只是说‘此气血两虚,心脾共亏,拟归脾汤气血双补,心脾同调’?而且,您在前面也讲过,夜能成眠的过程,就是阴阳相交的过程,如果有一些因素阻碍了阴阳相交,那么就会夜不成寐。我就觉得,这个瘀血,它会阻碍阴阳相交呀!它也对失眠有不良的影响啊!您为什么不理它呢?还有一个问题,就是从前面的分析,可以归纳出来,病变的脏腑是肝与心,可您却写的是心与脾。而且患者‘纳可、二便调’,不知脾虚从何而来?”
夏觉新的问题象连珠炮一样,东方逸雪也不以为意,只是微微一笑,道:“小夏,有问题是好事!就怕你没有问题!没有问题,要么是你全懂了,要么就是你没有思考,问不出来。”
夏觉新就是这样一个人,有什么问题一般不会放在心里,一定要把它弄个清楚明白。不过在问了一堆问题后,他又有些后悔,怕老师责怪他。可他没想到东方逸雪不仅没责怪他,还大加赞扬,不由暗自庆幸遇到了一位好老师。
-----------肯定了夏觉新后,东方逸雪接着道:“好了,你的问题归纳起来,一是关于瘀血,二是关于病变脏腑。我们先看第一个问题。这里面有个主次的问题。也就是说,气血不足是主要的方面,而瘀血内阻是次要的方面。从四诊资料来看,小夏,你说是气血不足的证据多呢?还是瘀血内阻的证据多呀?”
想了一想,夏觉新道:“嗯——确实是气血不足的证据多。”
端起紫砂壶,东方逸雪仔细品了品茶,道:“医案的写法,不是记流水账,因而也非事无巨细,滴水不漏的都要记上去,而是有详有略。如果你去阅读古代医家的医案,就有许多是比较简略的,或详前而略后,或详后而略前。所以我这里就主要把气血不足提了一下,瘀血就没有写。治法也是如此,不过你看方药中,当归不仅可以养血,也可以活血化瘀呀!”
顿了一顿,东方逸雪道:“从另一方面来说,瘀血又是如何产生的呢?它的产生与气血不足有没有关系?”
见老师又提问了,夏觉新赶紧道:“应该有关系吧。气虚不能运血,血行缓慢,则生瘀血;血虚不能充盈脉道,血运亦随之迟滞,也可产生瘀血。”
刚说完,好象想到了什么,夏觉新突然一拍脑袋,道:“噢!原来老师是以益气养血,治本为主,待气充血足,则瘀血自除呀!真是不治瘀血,而瘀血自治了呢!”
见夏觉新悟出其中的道理,东方逸雪继续解释第二个问题:“至于心脾两亏,只是习惯上的写法而已。正如你所说,在医案中,并无脾虚的直接证据。其实应该是心肝两亏,但好象医界这么提的不多,就象在许多人把角色的‘角(jué)’读成‘角(jiǎo)’后,大家再听到有人读‘角(jué)色(sè)’,反而觉得怪怪的一样。”
长吁了一口气,夏觉新道:“原来是这样!”
“我选归脾汤主要取其益气养血,健脾者,所以取其培土以植木,间接养肝。不过文中象当归、酸枣仁均有养肝之功,另加合欢皮、夜交藤及生龙牡者,无非取其养心安神,镇肝敛魂之力,从而加强全方安神助眠的效果。”东方逸雪道。
摸摸后脑勺,夏觉新道:“我想知道,老师为什么处方中木香就用了3克?量是否太小了呢?”
“处方中药物的常用量只是相对而言。一方面并非象《药典》中规定的那样死板,只能在多少克到多少克之间,比如我黑附片的用量最小可用到0.5克,最大曾经用至200克;另一方面,所有的处方药物都是要针对具体的病人、具体的病情,因此要根据病理因素的主次兼夹,将用量作适当的调整。就象这个患者,因为她是以气血不足为主,所以主要给以益气养血的药物,木香用在里面,只是为了防止补益太过,壅滞气血而已,所以稍稍予之,可起行气活血的作用,且益气养血药多为静药,理气药则属于动药,这就是处方要动静结合,如此才能阴阳相济。”东方逸雪娓娓道来。
在随后的日子里,夏觉新注意到老太太复诊时,各种症状均有减轻,虽仍心悸,脉力已起。东方逸雪在原方加柏子仁15克。
继续服用了七付,老太太的睡眠进一步好转。惟查血总胆固醇稍高:6.39mmol/L,东方逸雪又在方中加了生山楂30克,制首乌10克,以消脂降浊,继续治疗。
这一日,夏觉新想到一个问题,就在诊疗的间隙提了出来。
原来是上次他听东方逸雪说过,失眠老太太的女儿杨大姐,曾经也来看过失眠,说是吃了两次药,失眠就好了。
正好他昨天帮东方逸雪整理病案时,看到了这个病例,于是就想今天问一问。
夏觉新从电脑中调出的病案如下——
-----------精彩,医案好,文笔也好,请继续!
-----------总觉得中医的说法太笼统了:什么病都可以用气虚和血虚来解释。
而没有具体到哪里气虚,哪里血虚?是什么原因引起的这个地方的气虚或血虚?
我也试过归脾汤治失眠,但结果却是越治越失眠。
龙骨牡蛎汤和小柴胡倒是一两剂有效,多用无效。

[ 本帖最后由 天涯过客 于 2010/6/27 19:55 编辑 www.med126.com/Article/]
-----------谢谢鼓励!我来继续——
初诊。近一月来夜寐不佳,入睡困难,睡中易醒,夜梦纷纭,纳可,乏力。另外,近一两年来每早大便二次,先干后溏,肠镜未查。舌淡边有齿印,泛紫气,舌底青筋粗涨,脉细弱,气血双亏,兼有血瘀也。拟酸枣仁汤加味:
酸枣仁15克      川芎6克       知母6克      炙草6克
茯苓神20克      僵蚕10克      蝉衣6克      炒白术18克
郁金10克     柏子仁10克    夜交藤30克   合欢皮30克
七付。
二诊。失眠明显好转,大便也有改善,效不更方,原方再进七付。
病愈。

听了夏觉新的提问,东方逸雪道:“这位杨大姐的病说简单也不简单,说不简单,其实也很简单。主要还是要抓住主要病机,进行施治,效果就好。”
有些疑惑不解,夏觉新道:“东方老师,您说什么,我听不明白。怎么又是简单,又是不简单的,那到底是简单,还是不简单啊?”
呵呵一笑,东方逸雪道:“刚才说得确实有些绕人,这么说吧,杨大姐的病我们仔细分析一下,其实存在两组症状。一组是失眠,一组是大便异常。”
闻言,夏觉新瞪大了双眼,仔细看了看屏幕,确实病历上写得挺清楚——除外“乏力”,从“近一月来夜寐不佳”到“夜梦纷纭”明显是关于失眠的一组症状,而从“近一两年来”往后,到“肠镜未查”是关于大便异常的一组症状。
只听东方逸雪接着道:“我们这样一归纳后,病情就变得简单多了。但问题又来了,这两组症状,我们到底是以哪组为重点呢?或者说,这两组症状,我们是先治失眠呢?还是先治大便异常呢?又或者是两者同时治疗?如果是同时治疗,我们是双管齐下,使同样的劲,还是有所侧重呢?这样看来,是不是又不简单了呢?”
这一回夏觉新听明白了,点点头,心里想,确实是又简单又复杂的,不太好弄呢!
思索间,发现一处疑问,夏觉新问:“老师,您这个病案,为什么把失眠写在前面,大便异常写在后面呢?为什么不先写一两年前的症状,再写近一月来的不适呢?这样不正好有个时间的先后吗?”
微微一笑,东方逸雪道:“这个主要是患者以失眠为主要不适症状,而大便异常虽然已有一两年,你看她肠镜未查,说明这个症状还不甚严重,没有象失眠一样严重影响到日常生活。所以我没有按时间的先后写,而是按症状的主次来写的。”
顿了一顿,东方逸雪道:“还记得我们曾经说过‘急则治其标,缓则治本’的原则?在这里,失眠症状较短,但程度较重,相较于大便异常而言属‘标’,因此需要先治。”
“可是老师,您说先治失眠,但患者看了两次,不仅失眠好了,连大便异常也好了,这又是怎么回事呢?”夏觉新不依不饶,继续提问。
“这个问题嘛,咱们等会儿再讨论。我们先来看看,能否从四诊资料中推断出‘气血双亏,兼有血瘀’的病机来?”东方逸雪道。
夏觉新想了想,道:“老师,您前面曾经分析过,睡中易醒是因为心藏神,血虚心神无以得养,则其神不安其室而逸于外,故睡后易醒。舌淡边有齿印属于阳气不足,水湿内阻。舌泛紫气,舌底青筋粗涨则是瘀血内阻的关系。脉细弱,确属气血双亏。故从这几点来看,断为‘气血双亏,兼有血瘀’并不难。另外,入睡困难、夜梦纷纭,可以用心神被扰来解释。而乏力自然是气血不足的缘故。可大便异常,这个,我不知道该如何解释。”
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