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病种临床路径:急性单纯性阑尾炎临床路径(2009版)
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

(一)适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/K35.9)

行阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,

人民卫生出版社)

1.病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);

2.体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、

腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;

3.实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;

4.辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有

右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;

5.鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;

疑似妇科疾病时,请妇科会诊。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,

人民卫生出版社)

1.诊断明确者,建议手术治疗;

2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;

3.对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。

(四)标准住院日为≤7天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD10:K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;

2.有手术适应证,无手术禁忌证;

3.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。

(六)术前准备(术前评估)1 天,所必须的检查项目。

1.血常规、尿常规;

2.凝血功能、肝肾功能;

3.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

4.心电图;

5.其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;

2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;

3.如手术时间超过www.med126.com/job/4小时,加用1次;

4.无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

(八)手术日为住院当天。

1.麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

2.手术方式:顺行或逆行切除阑尾。

3.病理:术后标本送病理检查。

4.实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

(九)术后住院恢复≤7天。

1.术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;

2.术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;

3.术后2-3天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理;

4.术后复查血常规。

(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1.患者一般情况良好,恢复正常饮食;

2.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;

3.切口愈合良好(可在门诊拆线)。

(十一)有无变异及原因分析。

1.对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。

2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。

二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/ K35.9)

     急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:47.09)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:      

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     标准住院日:≤7天

时间

住院第1天(急诊手术)

住院第2天(术后第1天)

住院第3天(术后第2天)

主 要 诊 疗 工 作

  1. 询问病史,体格检查
  2. 书写病历
  3. 上级医师、术者查房
  4. 制定治疗方案
  5. 完善相关检查和术前准备
  6. 交代病情、签署手术知情同意书
  7. 通知手术室,急诊手术
  1. 上级医师查房
  2. 汇总辅助检查结果
  3. 完成术后第1天病程记录
  4. 观察肠功能恢复情况
  1. 观察切口情况
  2. 切口换药
  3. 完成术后第2天病程记录

重 点 医 嘱

长期医嘱:

  1. Ⅰ级护理

临时医嘱:

  1. 术前禁食水
  2. 急查血、尿常规(如门诊未查)
  3. 急查凝血功能
  4. 肝肾功能
  5. 感染性疾病筛查
  6. 心电图
  7. 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片

长期医嘱:

  1. Ⅱ级护理
  2. 术后半流食

长期医嘱:

  1. Ⅱ级护理
  2. 术后半流食

临时医嘱:

  1. 根据患者情况决定检查项目

主要 护理 工作

  1. 入院评估:一般情况、营养状况、心理变化等
  2. 术前准备
  3. 术前宣教
  1. 观察患者病情变化
  2. 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
  1. 观察患者一般状况,切口情况
  2. 患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气
  3. 饮食指导

病情 变异 记录

□无 □有,原因: 1. 2.

□无 □有,原因: 1. 2.

□无 □有,原因: 1. 2.

护士 签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医师 签名

 

 

 

时间

住院第4天(术后第3天)

住院第5天(术后第4天)

住院第6-7天 (术后第5-6天)

主 要 诊 疗 工 作

  1. 上级医师查房
  2. 复查血常规及相关生化指标
  3. 完成术后第3天病程记录
  4. 观察患者切口有无血肿,渗血
  5. 进食情况及一般生命体征
  1. 观察切口情况,有无感染
  2. 检查及分析化验结果
  1. 检查切口愈合情况与换药
  2. 确定患者出院时间
  3. 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
  4. 开具出院诊断书
  5. 完成出院记录
  6. 通知出院处

重 点 医 嘱

长期医嘱:

  1. Ⅱ级护理
  2. 半流食

临时医嘱:

  1. 复查血常规及相关指标

长期医嘱:

  1. Ⅲ级护理
  2. 普食

临时医嘱:

  1. 通知出院

主要护理工作

  1. 观察患者一般状况及切口情况
  2. 鼓励患者下床活动,促进肠

功能恢复

  1. 观察患者一般状况及切口情况
  2. 鼓励患者下床活动,促进肠

功能恢复

  1. 协助患者办理出院手续
  2. 出院指导

病情 变异 记录

□无 □有,原因: 1. 2.

□无 □有,原因: 1. 2.

□无 □有,原因: 1. 2.

护士 签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医师 签名

 

 

 

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