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名师垂教:温药下法大黄附子汤加味治疗尿毒症
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桂林医学院附院中医科  王群珠

患者,朱X X,男,42岁,教师,合浦县人。患者因左肾结石1.5cmX2cm导致肾积水,1983年1月行左肾切除术。术后4年来,易于感冒。近期面色萎黄,四肢浮肿,恶心呕吐,尿少,头昏。西医诊断:慢性肾炎尿毒症。曾用苯丙酸诺龙、丙酸睾丸素、碳酸氢钠氯化钾、抗生素、维生素等治疗3个月。四肢浮肿稍减,余症同前。1987年4月初化验检查:血尿素氮47mmol/L、内生肌酐清除率318mmol/L,二氧化碳结合力26.5voUL。尿常规蛋白(++++),颗粒管型(+十),红细胞(++),白细胞(+)。同年4月13日前来我院就诊,血压21.3/13.3kPa。

症见:恶心呕吐、厌食、腹泻、小便不利、面色萎黄、倦怠乏力、头昏腰酸、四肢浮肿厥冷。时有四肢抽搐,胸肩酸楚,脉沉细,舌质淡胖、苔白。证屑阳气被郁,寒湿内结。病势沉重,不可忽视。先拟温下之法,大黄附子汤加减:熟附子(先煎)10g,生大黄(后下)9g,党参15g,白术20g,苍术20g,山药20g,生牡蛎30g,陈皮10g,仁6g,

服上方仅2剂(水煎服),呕吐减少,余症同上。守原方去山药,加黄芪20g,茯苓15g,生大黄改为6g,桃仁改为3g,5剂水煎服,每日1剂。

4月20日,呕吐已止,腹泻减少,四肢抽搐消失,小便较前略畅,但仍头昏困惫无力,肩背酸楚,舌脉如前。病情略有好转。原方7剂水煎服,每日1剂。(血尿素氮20.7mmol/L,内生肌酐清除率433mmo/L,二氧化碳结合力32.8vol/l。尿常规:www.med126.com/shouyi/蛋白(++),颗粒管型(+),红细胞(+),白细胞(0~1)。血压20.0/12.0kPa)

4月27日,头昏恶心均减,精神有好转,食欲增加,每餐150g,但有时胸肩部牵痛,足跟疼痛,晨起四肢无力,大便软,每日2?次,脉细,舌质转红、苔薄白。再守原方减生大黄、桃仁,7剂水煎服,每日1剂。

5月4日,精神好,无恶心呕吐,每餐仍进食150g,仍守原方7剂。(血尿素氮22.8mmol/L,内生肌酐清除率388.9mmol/L,二氧化碳结合力29vol/I.)

5月11日,症状基本消失,血尿素氮22.8mmol/L,内生肌酐清除率383mmol/L,二氧化碳结合力为26vol/L。尿常规复查:尿蛋白定性(?,红细胞(0?),白细胞(0?)。血压18.6/10.6kPa。病情大有好转,出院后继用附桂八味丸调养,1年来病情未见再发。

【学生甲】尿毒症是西医的病名,祖国医学对尿毒症有何解释,请老师谈一下对此病的看法。

【老师】祖国医学文献虽无尿毒症的记载,但类似本病的描述内容丰富,如汉代《金匮要略·水气病篇》里谈到,“水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水”。《证治汇补·关格门》中说“关格者……既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶,此囚浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而生呕吐,阴阳闭绝,一日即死,最为危侯”。所述小便不通、呕恶等症,确为尿毒症常见主症。他认为与浊邪壅塞三焦有关,与现代医学所称“尿毒症”大体一致。

本例患者左肾全切除术后4年,易于感冒。继而出现尿少,面目萎黄,四肢浮肿厥冷,头昏,要求中医治疗。当时血尿素氮高达47mmol/L,内生肌酐清除率318mmol/L,二氧化碳26.5vol/L,血压21.3/13.3kPa。正如《黄帝内经》指出撝钍??? 肿满,皆属于脾”。此病人脾阳亏虚,寒湿结于内。气化不利,以致腰酸、头昏、尿少、气上逆、胃失和降、呕吐、厌食。此乃本虚标实,虚实夹杂,属于危重的“关格”证,后世医家认识到本病的危侯,并指出病到了阴阳闭绝阶段,应该引起特别注意。总之,要针对具体病情根据不同的对象,施以辨证论治,方能奏效。

【学生乙】大黄附于汤治寒湿于内的大便不通,此病人亦是寒湿内结,但大便通,又为何应用,使病人转危为安?

【老师】患者慢性肾炎合并尿毒症,屡治无效,水湿日甚,中气受损,脾失健运,肾阳亏损以致脾肾俱虚,三焦闭塞。医家程云来日,“因大黄苦寒,走而不守,得附子大热,则寒性散而走泄之性存是也”。此病人用大黄附子汤加减,共服26剂,病则转危为安。妙就妙在大热大寒同用,取其温下之义。因附子温肾助阳;党参、白术、苍术、山药益气健脾;生大黄配桃仁使浊邪得从二便中排出去;生牡蛎以潜阳,兼有制酸作用;陈皮和胃降浊。本病为寒湿内盛,脾肾阳气不足,出现尿少,四肢浮肿厥冷,脉沉细;同时浊气上逆出现呕吐厌食,必用生大黄合陈皮,以使降浊,对降低血尿素氮有一定作用。病势危重,非一般温肾之药、健脾益气之剂所能奏效,故用大黄附子汤为基础方,达到温下祛瘀,益气和胃降逆,使病情逐步好转。

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