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伤寒杂病:浅谈甘草干姜汤
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
仲景之《伤寒论》,常被尊称为旷世之作。在于其集理、法、方、药于一身,更在于仲景之方小而精焊,配伍精当,下面仅以甘草汤为例,浅析仲景之心。

      我们先看甘草干姜汤的原文,原文可分为两个部分,先看上半部分:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急”。这是误服桂枝汤之前的症状。伤寒教材说这是伤寒兼阴阳两虚证,让我们来看一看其病理演变过程。本条首先点处:“伤寒”“脉浮”“自汗出”和“微恶寒”,初看此四证,好像是伤寒表虚之桂枝汤证,但是桂枝汤证并没有“小便数”、“心烦”、“脚挛急”的病证。在某些桂枝汤条文中,即使出现“反烦、烦躁”但是究其病机是因为阳气郁遏太重,扰及心神。本条所说之证,汗已出且微恶风寒,并不是完全符合。所以单纯诊断为伤寒表虚证是不准确的。《濒湖脉学》中说“浮脉主阳表病居”,此处见浮脉且有微恶风寒,有一分恶寒,便有一分表证,此为表邪未去也。证见自汗出、小便数,定为阳虚不能摄阴,使营阴外越的表现。现在分析其病人之尿和汗,根据《素问 至真要大论》中的病机十九条所说“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”。现在阳气不足,所以尿和汗必然都是量多而清稀的,其中病人也可不表现为小便量多而表现小便频数,这都是下焦阳不摄阴的表现。汗多尿多,自然体内的阴津就亏虚,阴虚生内热,虚热扰及心神,所以见心烦,此处并不是阳气郁遏太重引起的热扰心神。关于脚挛急的解释,我认为有两个方面:一个是阴虚不能够濡养筋脉;还有一个方面就是中焦脾阳不足,今脾病不能为胃行其津液。胃的津液不足,阳明主四肢,故脚挛急。从上述可以得出现在的证是伤寒表虚阴阳两不足。“凡与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,甘草干姜汤主之,以复其阳”,这是原文的后半段。服药之前的症状主要就是汗多清稀兼有伤寒表虚,其病机就是汗出伤卫,卫阳不固而致汗漏,其余都是漏汗后阴伤的表现。本来应该用桂枝加附子汤来治疗,固阳以摄阴,则会痊愈。但是医生却只看到了伤寒表虚证误给了桂枝汤,又给病人发汗。汗出后,一则更伤表阳,阳加于阴为之汗,又损伤体内的阳气。再则汗出伤阴更甚。阳气虚而致阳气不达四末,故见厥证。咽中干为阴虚更甚的表现,心烦也转成了烦躁。“阳盛则烦,阴盛则躁”,本病证是阳虚于内,故阴寒内盛,弱阳勉强能够与盛阴相争,争而不胜,所以肢体躁扰不宁。所以我分析原文的“烦躁”是个偏义词汇,偏在“躁”上。分析此病,应该是阴盛格阳,而咽干、心烦等证应“假证”。所以温补阳气便是首当其冲。但是,也不排除“阴津有形之血不能速生,无形之阳气所当急固”之理,故仲景用甘草干姜汤温补中焦阳气。而后面的“吐逆”一证,教材上说是阴寒犯胃,我则认为是误用汗法而致脾阳受损。根据第307条的论述“吐利,手足厥冷,烦躁欲死及自利而渴”脉证相对,再从甘草干姜汤以方测证,故应为脾阳不足而致胃中虚冷,进而吐逆。

      我们来看甘草干姜汤方,甘草 四两(炙) 干姜 二两仅此两味。但玄妙机理甚深,本方为理中之半,“理中者,理中焦”,此甘草干姜汤其旨也在温补中焦阳气,此两味药配伍,虽不失为“辛甘化阳”之理,但为何甘草的用量大于干姜?本方证因卫阳不固而致汗漏不止,又因误用桂枝汤发汗更伤阳气,为何不用附子?关于“甘倍于辛”,在《伤寒心悟》中说:“甘草之量大于干姜,旨在复脾胃之阳”。《聂氏伤寒学》中说:“甘倍于辛,在于急复中焦之阳,中阳得复,脾气健运,则厥愈脚温”。程、聂两位伤寒大家之言,余信之不疑。但仍觉还没有参透仲景之理,遂探究其中,又得新悟。《本草备要》中对炙甘草的论述说:“入峻剂则缓正气,姜、附加之恐其僭上”“炙用气温,补三焦元气而散表寒”。而对附子的论述:“逐寒邪而发表炮则辛苦大热”“定呕消痰,去脏腑沉寒痼冷”。从以上对两味药的论述,我们可以看出,仲景大量用甘草,旨在温补中焦阳气,而用干姜的目的在于散其脾胃寒邪兼以止呕。本方证重在脾阳不足,继而生寒不能温煦。故应以补阳为主,散寒为辅。此其一也。其二,本方证不只为脾阳虚,也有脾胃之阴液损伤之证。切不可以用大量的辛味药散其寒邪而更伤阴液。这也是不用附子的主要原因。干姜之辛热之性虽不及附子,但仍为辛燥之品,恐有伤阴之弊,故不可大量用之,且用大量甘草更护阴液。其三,甘草甘缓。《素问脏象法时论》中说:“脾欲缓,急食甘以缓之。”即脾脏的功能和缓柔软,应该立即用甘味药物来缓和它。因为干姜味辛性烈,大量用甘草可以使干姜的热性缓慢的发挥出来。正如张锡存在《医学衷中参西录》中说:“甘草与干姜同用,能逗留其热力使之绵长。”而现在多用炮干姜以缓其辛燥之性,也可防伤阴之弊。仲景之方虽小,但是旨意颇深。如桂枝甘草汤,辛倍于甘;本方甘大于辛;芍药甘草汤,酸甘各半。其旨仍在其中,还望大家细细品味。

      甘草干姜汤在《伤寒论》中用于表虚兼阴阳两虚证,而在《金匮要略》中用于肺痿咳吐涎沫。虽治疗的证不同,但是机理是一致的,都是先补其脾阳。治疗肺痿只是尊其“培土生金”之法,这里不再赘述。

      纵观其方,重用甘草,辅以干姜。辛甘合化为阳,以复中焦阳气,中焦阳气得振,则四肢得温,阳气得复。仲景之方药虽少,但却不失其效,吾辈应细参仲景之心,以得经方之旨。
-----------好文章!
-----------请教:小儿三岁,智体发育正常,但日夜遗尿,是否可用此方?
-----------窃以为仲圣于中药炮制交待甚细,《伤寒》之甘草干姜汤用干姜,而《金匮》之甘草干姜汤应用炮姜主“肺中冷”。
-----------与麻子仁丸的脾约证相似,但不知能否代用
-----------
励杏老人 发表于 2011/5/1 09:37
窃以为仲圣于中药炮制交待甚细,《伤寒》之甘草干姜汤用干姜,而《金匮》之甘草干姜汤应用炮姜主“肺中冷” ...

《伤寒论》里说的也是干姜 二两(炮)。
-----------回复 梁知行 的帖子

郑钦安的书里说甘草干姜汤是甘苦化阴。好像与《伤寒论》的用意不同。但郑钦安的实践又能证明他的效果,有些迷惑啊。
-----------回复 二泉映月 的帖子

本人所购之《伤寒论》的甘草干姜汤方(第32页)药物组成中没有“炮"的字样[学苑出版社 2007年4月第一版 2009年7月第三次印刷],不知其它版本是否有此“炮”。
估计是为了救急,仲景先生选用了干姜。而<金匮要略》之甘草干姜汤方选用炮姜,所涉之症应该不是急症。
这是本人的猜想,不知对否。

-----------为什么我服用了甘草干姜汤   炙甘草30 炮姜15 觉得四肢无力呢
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