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伤寒杂病:《金匮要略》治肺胀四法
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《金匮要略》所论肺胀即咳嗽上气:“咳而上气,此为肺胀。”咳嗽上气言其症状,肺胀言其病机。多因痰饮伏肺所致,易因外邪袭肺诱发。其治疗或表里兼治,或寒温并施,或攻补同用,或宣收结合,投以射干麻黄汤等六方,配伍重点突出,法度严谨,颇具特色。
  表里同治 治里为主
  痰饮伏肺为肺胀之根本原因。因肺主皮毛,主司卫表,若邪伤肺气,卫虚肌疏,则极易感受外邪。内外合邪,碍其宣通,肺气胀满。则为寒热、喘咳、胸满等表里并见之肺胀证。风寒外束,水饮内留,单解表则饮停而胀不除,独化饮则邪留而表难解。故仲景施外散风寒,内蠲水饮之表里同治法,但侧重于化饮治里。
  如风寒外束,肺气郁闭,水饮内发,痰阻气机,痰气交阻于气道而见“咳而上气,喉中水鸡声”及胸满、痰稀、恶寒发热、苔白滑、脉浮紧等症者,治用射干麻黄汤。虽以麻黄散寒发表,但射干之开痰结,辛夏之化寒饮,款冬紫菀之降气化痰均偏于治里。以“本条虽系外寒内饮,但内饮重外寒轻”(《金匮集释》),故表里同治而以化饮治里为主。
  厚朴麻黄汤亦“表里寒水两解之剂”(《金匮集注》),主治内外合邪,寒邪郁而化热,且病势偏上近表,见咳嗽喘逆,胸满烦躁,喉中痰鸣,咽喉不利,但头汗出,脉浮苔滑之症。仍以姜辛味夏朴杏等大队化饮利气降逆之品以治里,麻黄达表,伍石膏又在于发越水气,故其重心亦在化饮平喘治里。徐灵胎云本证虽“表邪居多,但此非在经之表,乃邪在肺家气分之表也。”
  其他如越婢汤治风邪夹热之风水,小青龙汤治水寒射肺之咳喘,其驱表之力均较强。但用于治肺胀,前方则宜加半夏,因“越婢汤散邪之力多,而蠲饮之力少,故以半夏辅其未逮”(《金匮心典》)。后方则须加石膏,配麻黄发越水气且清里热。一药之增,则驱表之力减而治里之力添。前方主治饮热郁肺,热重于饮之咳喘、目如脱状等症,后方主治寒饮夹热,饮重于热之咳嗽、烦躁而喘等症,俱为里证较重。如张锡纯谓小青龙加石膏汤“所主之病外感甚轻”,且谓“本方运用要点是不论有无表证,但见寒饮射肺之喘咳恒可施用,辄有良效”,可谓经验之谈。
  痰饮伏肺,肺气失宣,偶因外邪触动,痰饮遂成鸱张之势。虽诱发于外邪,而重在里急,故主涤痰化饮,兼宣肺达表,内外兼治,则肺胀可缓。
  寒温并进 以温为重
  痰饮系阴邪,多寒证。而寒饮易郁而化热,故肺胀多寒热错杂证。但寒热相较,总以寒多热少,治宜寒温并进而以温药为重。
  内外合邪,寒饮郁而化热或饮热互结之肺胀证,仲景施寒温并治法,每于散寒化饮之辛温剂中,佐辛寒之石膏。篇中厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤均“寒温并进,水热俱捐”(《金匮心典》)之剂。三方皆以麻黄辛温发表,前二方均用姜、辛、味、夏这一著名化饮组合剂温化里饮,后方因里热重而未用细辛,但麻黄用量加重(六两,余方三四两),且配辛温之姜、夏,甘温之草、枣,独石膏一味寒凉,常用于“寒包热”型之喘咳。可见诸方俱以辛温散寒为主,石膏为佐。因辛能外走,寒性沉降,而以石膏伍麻黄既发越水气以达表,又清热除烦以治里,一味而擅内外之能。不过,石膏之寒凉毕竟于饮邪不利,当据证而增减剂量,不可过剂。饮重而热轻者轻用,小青龙加石膏汤只用二两;饮轻而热重者酌增,越婢加半夏汤则用半斤。此灵活变通之法。若无表而纯系里软之郁而化热者,则不用石膏而直用善清肺热之黄芩。如泽漆汤治脾虚水停而喘咳身肿者,就是用黄芩佐于泽漆、紫参、半夏、桂枝等利水通阳剂中以清肺经郁热。
  肺胀之饮热并见,饮为本,热为标,热乃饮郁所生。然寒饮内停,非温药不能化;饮已化热,非寒凉无以清。故峻化其饮,平治其热,标本兼治,饮热俱去矣。
  邪正兼顾 祛邪为急
  肺胀或因外寒内饮,内外合邪,或因单纯痰饮阻塞气道,邪实气闭,证虽有偏表偏里,夹寒夹热之不同,但皆为实证,治疗当注重祛邪,兼顾正气。
  内饮外寒之表里同病,当散寒化饮,分解其邪。射干、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤均能达邪自表里两途而出,无不以祛邪为主,驱邪同时注意护正。诸方或以姜、枣护胃,或以小麦养正,或据体质调整服药剂量,以防过剂伤正。如小青龙加石膏汤须“强人服一升,羸者减之……小儿服四合。”
  如痰浊壅盛,阻塞气道,见咳喘痰多,黏稠似胶不断,但坐不得眠,苔腻脉滑者,若不急去其痰,则有痰壅气闭之险,故以峻猛之皂荚荡涤胶痰,利窍宣壅。恐其性慓悍伤正,故以蜜为丸,并佐枣膏以安其正。泽漆汤治脾虚不运,水饮内停,上迫于肺见咳喘身肿、小便不利者,其中泽漆、紫参之消痰逐水,桂枝、生姜、半夏之通阳化饮,白前平喘,黄芩泄热,诸药力主驱邪。因水饮泛滥,中土必伤,故佐参草培土扶正,兼益肺金之气。此皆攻大于补之例。
  宣收相间 宣通为上
  《巢氏病源》云:“肺主于气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故气上喘逆,鸣息不通。”由于痰饮内阻,肺气壅滞,肺管不利则气道塞,治疗当涤痰化饮,宣通气道为其基本法则,突出一个“通”字。诸方或以麻黄、桂枝等宣通玄府,使邪从汗而逐之;或用半夏、干姜、细辛温发肺气,令邪从内而化之;或以皂荚宣壅利窍,使痰从吐而出;或以泽漆、紫参消痰逐水,使邪从二便出。总之,据证选择药物宣通上下内外,开其闭塞之路,邪有出路,则肺胀可平。正如魏念庭所云痰饮积聚于内,“不可不急为宣通其结聚”。但为防止宣而过峻,通而过猛,仲景又多于宣通之剂中掺入收敛肺气之五味子白芍等,以防麻黄、姜、辛等辛散太过。故后世有“五味子为咳嗽要药”(《本草求源》)之说。而小青龙汤之用芍药敛阴养血,亦在以收敛之味缓宣通之品慓悍之势也。
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