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四圣心源:[ATK]黄师重阳与清热
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
本帖最后由 atklmad 于 2012/12/7 10:18 编辑 www.med126.com/sanji/

       黄师理论首要是重阳思想,《四圣心源》基本都在讲水寒土湿。但是严肃的说,热证的存在时不能忽视的。而且黄师也不是不用清热药。黄师是个极度浪漫主义的人,看他写的书得留个心眼,换个角度看看。跟大家分享一下黄师对热证的认识,上下两部分,一部分讨论机理,一部分讨论治疗。其实是这样的,俺们毕业必须发表几篇文章,所以我就写了两篇凑数。已经录用,还没刊出来(估计不涉及版权问题),先分享一下。

很久以前写的,水平不高,抛砖引玉


清代御医黄元御,一生著作颇丰,对《内经》、《难经》、《伤寒》皆著有专论,见解独到,成一家之言,《四圣心源》更是其一生学术思想的精华。本文简要整理黄师对于热证的辩证思路,以求管窥其调中、重阳的辩证特色。

一、重视中气,言阳气不离升降

首先,黄师在对生理的认识上重视脏腑气机升降。《素问·六微旨大论》[1]言:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有”。这一段论述奠定了气机升降的重要地位,黄元御在此基础上结合中国古典哲学理论,将五行学说与气机升降理论紧密结合在一起。在经典五行理论基础之上,黄师将机械的五行生克与《河图》、《洛书》象数理论、运气理论及五行在自然界中的朴素关系结合起来,使五行理论更加丰满、更有助于指导临证分析。其五行升降理论可概括为,土为四维之中气,脾土左升宣肝木,升极化心火。胃土右降肃肺金,降极生肾水,相火随肺金降于肾水,即为蛰藏于肾水中的“真阳”。

其次,黄师在对病理的认识上注重阳气与气机升降的关系。中气健运是一身气机升降的根本,中焦脾胃属六气中的“太阴湿土”,湿气偏见则中气运化滞塞。故黄元御提出“湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此。”[2]由此可以得出,“治湿”是确保中气健运的重要一步。继而,黄师提出“中气在二土之交,土生于火而火死于水,火盛则土燥,水盛则土湿,泄水补火,扶阳抑阴,使中气轮转”。[2]明确了黄师治疗内伤杂症“温燥水土”的基本原则。

二、辩论热证,别虚实斡旋脾胃

黄元御认识热证病机首重虚实之分。在“虚实”的基础上又可分别梳理出“上下”和“燥湿”两条线索。黄元御认为临证中虚热证多于实热证,且虚热病机较实热也更为复杂,所以其所著医书中都以论述虚热为主。

1、先当虚实清晰辩  上下燥湿再分别

黄元御认为,单纯的实热证仅见于《伤寒》承气诸证,余者皆为中气升降失常而致的虚热之证,或虚实错杂之证。

《长沙药解·大黄》[3]中提出,承气实热证病机为:“表病失解,郁其胃阳,阳莫盛于阳明,阳明戊土,从燥金化气,阳旺土燥,肠窍结涩,腑热莫宣,故谵语潮热,手足汗流。”实热证仅见于阳明燥热一证,故书中未作分类。

虚热证可按津液盛衰分为“湿热”和“燥热”两大类,也可以按所照影响的脏腑分为“上热”和“下热”两大类。

2、上下有别皆虚热
升降不遂中气滞

肝木不升为下热之因,相火不降乃上热之缘。黄师认为,心属火,藏水之根,肾属水,藏火之根,中气正常升降,则火降为水,水升为火。中气运转失常则水火不交,“不交则离析分崩,逆为冰炭”。[2]

上热关键在于相火上逆,根源在于胃土不降。诸证虽根源相同,但由于四维脏腑素秉不同,胃气一逆则分生诸变。上热常见的病机有心火外泄、胆火上逆、肺火不清等。需要注意的是,黄师所言上热并非针对下热来说,而是针对下寒,即“离析分崩,逆为冰炭”,意在强调上热根源在于下寒。其中:

2.1、相火上逆病机为“胃土不降,相火失根”[2]。胆木属少阳,化气于相火,可以认为胆火是少阳相火最重要的组成部分。胃主受承,胃以下行为顺,相火蛰藏,亦以下行为顺。中气如轴,四维如轮,胃气不降则胆木相火随之逆升,热现于胆经及其相关窍脏腑;比如,惊悸一病既是相火逆升,神魂飞荡所致。

2.2、胃热上攻的病机为“土弱胃逆,浊气痞塞,郁生上热”,“胃土不降,浊气壅迫,甲木(胆木)逆冲”[2],阳明郁热与相火相合共为热邪现于胃经循行及其脏腑关窍;比如,胃火牙疼一病既是阳明郁热合相火冲突牙床。

2.3、相火累及心阴即为心火外泄,其机理为“凡少阴病热,乃受累于相火” [3]相火不降,灼伤心阴,阴不敛阳,火气外泄。黄元御提出:“阴盛于下而生于上,火中之液,是曰阴根,阴液滋息,爰生金水。”[2]火中水足,则热不显于外。因心火外显是因为“胃土不降,浊气壅迫,相火逆升”[2],灼伤心阴导致阴不敛阳君火不能内守,热邪现于心胸及其关窍;比如,伤寒炙甘草汤[5]一证就是相火累及心火,而生烦悸。

2.4、相火累及肺气即为肺火不清,其病机为“胃土上壅,肺无降路……君相升泄,肺金被刑”[2],热邪现于肺脏及其关窍。比如,衄血一病既是相火灼伤肺脏。

2.5、胃逆累及心阳即为心火不降,其病机为中气损伤在先,进而“阳明不降,浊阴上逆,君火不得下行”[2],热现于心胸;比如,伤寒栀子豉汤一证既是心火不得下行出现“烦热胸中窒”[4]。

上热诸证源于胃土不降,依“胃土之不降,由于脾土之湿”
、“少阴水胜,则火灭而土败”[2]之言,可以推知上热根源在于阳气不足,阳虚则湿盛,湿盛则中气升降不遂。

下热病机性对简单,直接原因是肝木下陷,郁而化热,根源在于水寒土湿,脾土不能升养肝木。需要注意的是,黄师所言“下热”并非指热象见于身体下部,而是指因下焦脏腑病变所出现的热证。其症状则可见于全身各处,如骨蒸一证属肝热蒸动肾水,热像见于全身。首先,木气自然上升则可化心火,中气升降不利,木气不能自然上升则郁在下,然木气天性发散,不得正常生发,同时又不得疏泄而出,郁结在内成为下热。其次,肝木不得正常升发,导致肝气疏泄异常,便会出现漏、泄、遗、溺等症状,其中异常疏泄影响到相火蛰藏就会出现相火外泄于膀胱,于是便出现膀胱湿热之证。两个病机都源于脾土不升、肝木下陷,二者常兼杂出现不宜单独讨论。

3、湿多燥少言不虚
知犯何逆法为真

力主温阳的同时,黄师特别强调内伤杂症中,湿盛而阳微者“十之八九”,燥热内盛者“百不二三”。言外之意,燥热虽少亦不可忽略,临证还需辩明燥湿标本,不可拘泥于“水寒土湿”,用药一派温燥。黄师认为“燥为寒热之中气,上燥则化火而为热,下燥则化水而为寒”[2],燥热多出现在上焦虚热病变中,导致上焦燥热的直接原因是相火燔灼,其根本原因依然是土湿郁塞,升降失常。然而相火上逆有湿热、燥热之不同,其形成原因在于体内津液盛衰。津盛者,热合水湿化为湿热;津亏者,灼伤阴根则易化燥热。然而,上焦津伤的同时亦不能排除脾肾寒湿的根本,正因为脾肾寒湿不能化水为津,才会出现津亏诸证。即形成脾甚寒湿为主,上热局部津液匮乏的矛盾。此外,阳明热盛,灼伤胃津便会出现实证燥热。

临证中,燥热之证虽不及湿热证常见,然一旦掌握津液亏虚的证据,绝不可拘泥于温燥治法。燥湿多少虽有区别,“知犯何逆,随证治之”[4]才是遣方用药的“金指标”。

综上可见,黄师对于热证的治疗可以概括为:以阳气为本,中气为轴,区分上下,兼顾津液。从中不难发现,黄师理论强调“土枢四象”,提出从气机升降辩证内伤杂病,有别于以往的,六经、脏腑、八纲辩证。同时也是对《伤寒》、《内经》辩证思路的继承和发展,并形成了独特的医学流派。另一方面,黄师升降辩证中着重强调,阳气是气机升降的根本动力。进而形成了以重阳、调中为特色的辩证体系。


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发表于 2012/12/6 06:11|只看该作者
本帖最后由 泽灵 于 2012/12/6 06:18 编辑
atklmad 发表于 2012/12/5 23:34
黄师理论首要是重阳思想,《四圣心源》基本都在讲水寒土湿。但是严肃的说,热证的存在时不能忽视的。 ...

首先要注意陽和熱不是全等概念,扶陽不等於只注重熱。陽可以多種形式呈現,熱是陽的一部份,不是陽的全體。陽也可以流動、如果說黃師重陽,首先應該說這個"陽"是保證一氣周流的動能,而不一定是熱能。我發現經常人們在互相批判時,經常給對方戴帽子。依黃師之意,治上以清潤,治下以溫暖,是定法,顯然這是溫涼並用,為的是保證一氣周流,若此,雖用溫藥未嘗偏陽,用涼藥,未嘗不扶陽也。

-----------回复 泽灵 的帖子

並非定法。下生濕熱、肝膽鬱熱都要清,非下必用溫、上必用清。
依黃師之意,有熱就清才是定法。(特殊情況不論)
尋常雜病,熱勢已顯,先除熱祛濕再議溫補才是定法。



-----------
漫途求索 发表于 2012/12/6 10:07
回复 泽灵 的帖子

並非定法。下生濕熱、肝膽鬱熱都要清,非下必用溫、上必用清。

那當然是通常情形,不是絕對,一般情形,下焦寒遠遠多於下焦熱,上焦熱多於寒。

-----------请教楼主:艾灸足三里来强壮胃经.可以加强相火下行吗?艾灸容易上火,应该怎么样来操作?盼复。
----------- 本帖最后由 atklmad 于 2012/12/10 22:18 编辑 www.med126.com

回复 贤阳 的帖子

先灸中脘,至热感传至关元或者传至双腿;再灸关元,至热感传腰,或热透腹内。这样一点点艾火下行。多喝点水。有些情况降路不通需要额外调理,非专业也医师可能不好处理。比如,降路不通、脉枯血少等等,需要一定的专业素养。
-----------回复 atklmad 的帖子

谢谢你
-----------回复 atklmad 的帖子

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