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初学教室:读书笔记——《伤寒论》四逆汤与当归四逆汤之辨
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
本帖最后由 gadfly_gz 于 2013/7/28 20:55 编辑 www.med126.com/hushi/

    近日我读到伤寒论第351条当归四逆汤证,发现四逆汤与当归四逆汤均含有“四逆”二字,一治“厥逆”,一治“厥寒”,症状看起来似乎差不多,但用药组成却相差很大。那么,这两个方子之间到底是什么关系,有什么区别呢?不得到结论誓不罢休,今天研究了一个上午,我觉得似乎找到了答案,具体可以从以下两个方面解决问题,一个是方证本身,一个是文字考据。

    第一个方面:方证本身。

    宋本伤寒论第351条:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。当归三两  芍药三两  桂枝三两  细辛二两  通草二两  甘草二两,炙  大枣二十五枚。上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

    胡希恕先生认为,此条说的是厥阴病,因为脉细欲绝,是血少,血少而手足厥寒,所以用当归四逆汤,以桂枝汤为基础,并以细辛换生,另加当归、通草,主要是补血液、调营卫的法子(见《胡希恕伤寒论讲座》,学苑出版社,2008.7)。历史上伤寒论各注家也都持类似的看法。

    胡希恕先生的弟子冯世纶认为,此条说的是太阳太阴合病,外寒内饮,血虚肢体虚寒为主,里虚寒为辅。当归四逆汤主荣卫不利的外寒,与四逆汤专以里寒为治者大异(见《经方传真:胡希恕经方理论与实践》,中国中医药出版社,2008年6月第2版)。冯世纶先生打破了历史上对当归四逆汤传统认识,但我认为他的说法仍然不准确。

    我认为,此条说的是少阴病,原因如下:(1)病人没有下利清谷,因此不属太阴里寒四逆汤证;(2)“脉细欲绝”的症状符合少阴病提纲“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”;(3)仲景用麻黄附子细辛汤治疗少阴表证初始阶段,而当归四逆汤也用细辛,意在解少阴之表;(4)根据近代伤寒临床发现,该方用于治疗冻疮有奇效,因此更加证明当归四逆汤属于肌表活血散寒之剂,属表证无疑。(5)在《湘古本伤寒杂病论》太阳篇有当归四逆汤条目:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜当归四逆汤。”(6)在《桂林古本伤寒杂病论》少阴篇有当归四逆汤条目:“少阴病,脉微而弱,身痛如掣者,此荣卫不和故也,当归四逆汤主之。”

    上面的(1)~(4)条都好理解,下面详细解释上面的第(5)、(6)条。

    首先看各版本伤寒论对“太阳病,发热恶寒,热多寒少”的描述:

    宋本伤寒论第27条:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

    桂林古本伤寒论:太阳病,发热恶寒,热多寒少。若脉微弱者,此无阳也,不可发汗;脉浮大者,宜桂枝二越婢一汤。

    湘古本伤寒论:太阳病,发热恶寒,热多寒少,宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜当归四逆汤。

    从以上所列各版本的伤寒论条文,可以得出结论:太阳病热多寒少,说明病有两个趋向:一个是趋向传阳明,一个是趋向传少阴。趋向传阳明的,脉浮大,宜桂枝二越婢一汤;趋向传少阴的,脉微弱,宜当归四逆汤。

    再看各版本伤寒论对当归四逆汤证的描述:

    宋本伤寒论第351条:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。当归四逆汤方(当归三两  芍药三两  桂枝三两  细辛二两  通草二两  甘草二两,炙  大枣二十五枚。上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。)

桂林古本伤寒论(少阴篇):少阴病,脉微而弱,身痛如掣者,此荣卫不和故也,当归四逆汤主之。当归四逆汤方(当归三两 芍药三两 桂枝三两 细辛三两 木通三两 甘草二两(炙) 大枣二十五枚(劈) 右七味,以水八升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。)

    湘古本伤寒论(少阴篇):少阴病,脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,则疼痛如掣,宜桂枝汤加当归主之。桂枝汤加当归方(阙)。

    桂林古本伤寒论(厥阴篇):伤寒,手足厥逆,脉细欲绝者,当归四逆加人参附子汤主之;若其人内有久寒者,当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之。

    当归四逆加人参附子汤方(当归三两 桂枝三两(去皮) 芍药三两 细辛三两 甘草二两(炙) 木通二两 大枣二十五枚(劈) 人参三两 附子一枚(炮去皮,破八片) 右九味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。)

    当归四逆加吴茱萸生姜附子汤方(吴茱萸二升 生姜半斤 附子一枚(炮去皮,破八片) 当归三两 桂枝三两(去皮) 芍药三两 细辛三两 甘草二两(炙) 木通二两 大枣二十五枚(劈) 右十味,以水六升,清酒六升,和煮取三升,温服一升,日三服。)

    湘古本伤寒论(厥阴篇):手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

    当归四逆汤方(当归三两 桂枝三两,去皮 芍药三两 人参四两 细辛三两 甘草二两,炙 通草二两 附子一枚 大枣二十五枚,擘。一法十二枚 上九味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。)

    当归四逆加吴茱萸生姜汤方(当归三两 芍药三两 甘草二两,炙 人参四两 通草二两 桂枝三两,去皮 细辛三两 附子一枚 吴茱萸二升 生姜半斤,切 大枣二十五枚,擘 上十一味,以水六升,清酒六升和煮,取五升,去滓,温分五服(一方水酒各四升)。)

    从以上所列各版本的伤寒论条文,可以得出结论:当归四逆汤的主证是:少阴病,脉微而弱,身痛如掣;当病趋向传里时,发生了手足厥寒,脉细欲绝的症状,此时应该用当归四逆加人参附子汤。

    综上所述,我根据以上(1)~(6)条,认为当归四逆汤属少阴病无疑,且可以从太阳传入少阴,或者从少阴传里,传里时,应加人参附子。

    说完了第一个方面,下面说第二个方面:文字考据。

    下面直接引用JT叔叔《伤寒杂病论慢慢教》的一段内容:

(转载)是「四逆」还是「四顺」?

作者:JT叔叔

    如果有同学是第一次读《伤寒论》的,会不会有一种这样子的第一印象?──会觉得「当归四逆汤」跟「四逆汤」,都叫作「四逆汤」,就觉得它们是同一类的药?光听名字的时候,会不会有这种感觉?四逆汤有加味,像通脉四逆汤、茯苓四逆汤……再加一个当归四逆汤,听起来好像是很类似的东西。中医非常外圈的人,不知道会不会以为「当归四逆汤是四逆汤加当归」?

    当然,我们现在学,就会知道当归四逆汤是桂枝当归汤系的,不是四逆汤系的。但是这个名字,我觉得是张仲景在他的书里面先搞得这样子,才让大家会因为名字上的相似,而造成混乱。

    当然,你也可以说,无论是当归四逆汤或是四逆汤,都是治「四肢厥逆」嘛,可能是张仲景一时之间有这样的念头,认为它们的治证是类似的。

    可是呢,这个东西,你若要考证,还是有得考证的。怎么讲呢?

    中国古时候的古方,即使是张仲景所命名的方剂,是有一个固定的调调的:

    一个方剂的名称,通常是以它的「药味」,或者是「样子」,像这个汤有柴胡所以叫柴胡汤汤,煮起来红红的叫花汤,这是一路命名的方法。

    而另外一路,就是张仲景会用这个汤的「功能」来命名,也就是说,像承气汤,是东西塞在那边下不来,要把它「接下来」,所以叫「承气」汤;陷胸汤是这个人结胸了,要把结住的胸打下去,所以叫「陷胸」汤。

一般来讲,张仲景以功能命名一个汤的时候,是以效果在命名的,不是以疾病、症状在命名的。可是当归四逆汤跟四逆汤,却变成以疾病、症状在命名了。如果以张仲景的文法习惯来讲,好像「吃了这个汤会四逆」一样,这听起来很奇怪。

    因为这样的事情在大家的「逻辑上」留下了疑点,而且我觉得,当归四逆汤跟四逆汤,名称都用「四逆」,其实不是很妙;因为你看大陆那边编的仲景方剂学教材,写「四逆汤类」,有些出版社,就把当归四逆汤跟四逆汤丢到同一类去。这样分其实没什么教育意义耶,因为这两个汤是不同路数的嘛,一个是附子剂,一个是桂枝当归剂,根本不一样。这样一个分类法,也不妥当。

    那可是我们如果反过去考证古方时代的命名的话呢,会发现古方的世界,我们张仲景这个甘草、干姜、附子的四逆汤(我们桂林本有人参,宋本是没有人参的。),有别的本子,并不是叫它四逆汤的。甘草干姜附子的这个四逆汤,中国古时候有些书上抄的是「四顺汤」,手脚冷得缩起来是「逆」嘛,它是让你手脚暖回来的,所以叫四「顺」汤。如果是日本的抄本的话,四逆汤抄的是「回逆汤」,他四逆了,所以要「挽回」这个逆的状态。

    我觉得它叫作「四顺汤」或者是「回逆汤」都是有道理的,我不敢说哪个是绝对正确的命名,但是在古方的世界里头,它有这另外两个名字的哦。

    那你也知道,四逆汤吃了之后,阳气通得出来了,手就暖了。可是,当归四逆汤的情况就刚好相反,当归四逆汤的手指尖冷,是因为阳气从血分跑出去了、抓不回来了,所以要把不乖乖回家的死老公逮回家、抓回来。你会发现:这两个汤以作用、效果来讲,方向是相反的;干姜甘草附子的四逆汤是把阳气「推出去」,而当归四逆汤是把阳气「抓回来」。如果一个叫「四顺」,另一个就可以叫「四逆」。

    研究古方方名的话,会发现,果然,在唐代方书,有的本子里,叫「四逆汤」的是仲景的「当归四逆汤」,而甘草干姜附子的四逆汤,在古方的世界是叫「四顺汤」或是「回逆汤」。

(转载结束)

    好了,转完JT叔叔的考据,再说说我自己的看法。我还见过另外一个说法,就是“四逆汤”本来应该是“回逆汤”,是因为“回”字没刻好,容易印出来就成了“四”字,所以错误就这样流传下来了。那么,这个问题就简单了,“回逆汤”和“当归四逆汤”,就是这两个名称完全不同的方子、症状和用药也完全不同的方子,就搞清楚了。


    以上是我个人很粗浅的看法,还请各位老师批评指正,谢谢!


----------- 本帖最后由 泽灵 于 2013/7/28 22:54 编辑 www.med126.com/yishi/
gadfly_gz 发表于 2013/7/28 18:28
近日我读到伤寒论第351条当归四逆汤证,发现四逆汤与当归四逆汤均含有“四逆”二字,一治“厥逆”,一治 ...

挺不錯的學習和研究。


我個人讚同胡希恕老的看法,當歸四逆湯以補營血為主,這是由桂枝湯和當歸的路
數而來的。其功效則肯定能影響少陰,甚至太陰、太陽。經方設計的考量是多方面
的,從根本上治,治得越根本,影響面越大,故很難將一個方固定地判屬何經何證。
如四逆湯,幾乎少陰和太陰可以共用,多少對三陰皆有可觀的影響。相較之下,四
逆湯偏重於回陽,用四逆湯的情形血不一定虛,陽肯定虛。陽虛時補營血不如法,
有時會出危險,故不用當歸四逆湯。好比汽車引擎太冷時,拼命加油,非但無助,
反而容易熄火,無陽時添血,無疑增加陽分負擔。若陰陽皆虛而又沒到需要回陽救
逆的四逆湯證時,則以桂林本的當歸四逆湯加吳茱萸生薑附子最有特色。


厥陰是水火之中氣,故一大堆心腎不交的病,根本問題在厥陰,當從厥陰治,當歸
四逆湯應該是不錯的基礎方。這個基礎方,可以加些味,但是減味則很容易出大錯,
以不減為好。治厥陰病,當歸和桂枝湯的基本組成非常重要,補血通營為主。

----------- 本帖最后由 gadfly_gz 于 2013/7/30 13:52 编辑 www.med126.com/yishi/

     谢谢泽灵老师的指教。但是我还是坚持我的观点,当归四逆汤就是属于少阴病。太阳表证与少阴表征的对应关系如下:
     麻黄汤——麻黄附子细辛汤
     桂枝汤——当归四逆汤
     左边的是表阳证,右边的是表阴证,是一一对应的关系。
-----------
gadfly_gz 发表于 2013/7/30 13:50
谢谢泽灵老师的指教。但是我还是坚持我的观点,当归四逆汤就是属于少阴病。太阳表证与少阴表征的对 ...

按照經典吧,離開經典,不論堅持不堅持都沒意義。
-----------当归四逆汤少阴病主方
-----------哇~~读到
-----------四逆汤主要治脾,当归四逆汤主要治肝。
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