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医师交流:麻黄升麻汤证误辨
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麻黄升麻汤证误辨


【陈明医案】罗某,女,26岁。素来脾虚便溏(慢性肠炎病史),不敢食凉可吃饱,否则腹泻。一日,外感风寒,发热恶寒,鼻塞流涕,自服家存感冒药,越两日其病不愈。见但热不寒,鼻塞流涕浊,咽喉疼痛,口干但饮水不多,咳嗽吐黄痰,胸闷,汗出,就诊于某医,服清肺化痰之剂,病人出现腹泻,每日56次,并感胃中凉甚,有振水音,饮食不下,患者因“难以忍受”而停服。察其面部痤疮满布,口腔溃疡点2个,但舌不红,舌苔根部浮黄,脉寸大尺弱。此脾素虚寒,叠加外感后邪气入里化热,炼液成痰,壅塞于肺。辨为“肺热脾寒”证。试用麻黄升麻汤,因虑肺有痰热,恐葳蕤恋邪,去之,加芦根以清肺生津排痰。处方:麻黄6g,升麻5g桂枝6g,生石膏15g知母9g天冬9g黄芩9g当归10g白芍10g,干9g茯苓15g,炒白术10g,芦根30g,炙甘草3g。水煎服,上方3剂,发热、咽痛、咳嗽吐痰即愈,病人自述服药的“非常舒服”,大便转为每日2次,稍不成形,胃纳大增。继服7剂,面部痤疮消去大半,口腔溃疡亦愈,大便基本正常。后以四君子汤加黄芩、枇杷叶调理善后。


【来源】陈明.伤寒三论.中国医药学报,2003,(5):272

【原文】《伤寒论》357条.伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

【分析】<<伤寒论>>365条汤证,临床极为少见,用药亦较复杂,因此,古代注家如柯韵伯.丹波元坚等均认为此条非仲景撰写之汤证。乃疑为后世粗工所杜撰。有的注家将本条汤证解释为外有寒束,内有阳虚,咽有热毒,肠有虚寒,为寒热错杂,上溃下泄之险证。刘渡舟老说,麻黄升麻汤证当为伤寒历经六七日,寒邪化热,但犹未成实,而医者未详察虚实,即行攻下,从而导致正气受伤,邪气内陷,形成上热下寒.虚实并见的复杂证候。下后,阳邪内陷,郁而不伸,故寸脉由浮数变为沉迟,而下部脉不至;阴阳气不相顺接,故手足厥逆;下后阴阳两伤,寒热错杂,内陷之阳邪yin于上,则咽喉不利,吐脓血;阳气内虚而不往能主持于下,故见泄利不止。此时,阴阳上下并受其病,虚实寒热混淆不清,若治其阴,则心伤其阳;若补其虚,则又碍其实,因此成为难治之证。
麻黄升麻汤正是从寒热虚实兼治出发,以宣发阳郁之邪,滋润肺胃之阴。方由麻黄.升麻.当归.知母.黄芩.萎蕤.芍药.天冬.桂枝.茯苓.炙甘草.石膏.白术.干姜组成。方中麻黄.升麻剂量最大,用以宣发陷下阳郁之邪;黄芩.石膏清肺胃之邪 热;桂枝.干姜通阳温中以祛寒;当归.芍药养血和阴;知母.天冬.萎蕤滋阳降火以和阳;甘草.茯苓.白术不仅能健脾益气而止泄利,且能安胃和中而交通上下。

本案患者素来便溏,不敢食凉,乃脾寒一贯,外感风寒后,宜温中解表,或可用桂枝人参汤。遗憾的是,自治、医治均用寒凉之剂,结果导致:一者外邪冰伏不解,反化热入里;二者脾阳更伤,遂成“肺热脾寒”之证,故见面部痤疮满布、口腔溃疡、舌不红而苔根部浮黄、脉寸大尺弱表现。此证符合麻黄升麻汤证,用之不疑,则效亦不疑。

【启示《伤寒》中,治寒热错杂(上热下寒)之证者有数方,但各有特点:麻黄升麻汤病机为肺热、脾寒,阳气内郁,病证特点为咽痛咳吐、下利;干姜黄黄连人参汤病机为胃热、脾寒,寒热格拒,病证特点为食入即吐,下利;柴胡桂枝干姜汤病机为胆热、脾寒,病证特点为口渴、胁痛、便溏;乌梅病机为膈间有热、胃肠有寒病证特点为得食而烦、下利;黄连汤病机为上焦热、中焦寒,病证特点为呕吐腹痛小柴胡汤病机为肝胆寒热错杂病证特点为寒热往来、口苦咽干、脉弦; 半夏泻心汤病机为脾胃寒热夹杂病证特点为痞满。只要抓住了这些特点,辨治起来并不复杂。

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