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伤寒杂病:漫谈黄土汤
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:哈小博

   黄土汤方源自《金匮要略》,原文说:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”远血,是因出血处距肛门较远,故表现为先大便,后出血;若出血处距肛门较近,表现为先下血后大便的,则称为近血。又,原方名后有“亦主吐血、衄血”的提示。唐容川《血证论》认为,此方乃“下血崩中之总方”。说明本方不仅适用于便血,吐、衄、崩中等亦可应用。

    黄土汤的药物组成是:甘草、干地黄白术附子(炮)、阿胶黄芩各三两(各9克)灶中黄土半斤(30克)。注:括号中为汤剂用量。

    方中的干地黄,即熟地黄。灶中黄土,又称伏龙肝、灶心黄土,是指烧柴灶底中的土块。我国北方地区,特别在乡村,在拆修柴火灶(或烧柴的窑)时,将烧结的土块取下,削去焦黑部分及杂质即可人药。陈修园谓,以赤石脂代灶心土,“其效如神”,足资参考。有临床家以烧砖代之者,亦可参考。已故名医蒲辅周,治便血不止案用黄土汤,以黄土二两(60克),开水冲泡,澄清取水煎药。黄土与灶心土性味功用不同,前者甘平,和中解毒,后者辛温,收敛止血。以黄土代灶心土虽不见诸文献,但蒲老经验亦录供参考。

    血证的基本病机大抵可归纳为火热熏灼及气虚不摄两类。火热类中有实火、虚火之分;气虚类中又有气虚及气损及阳之别。黄土汤主要功用是温阳健脾,养血止血,所针对的是因脾阳虚弱、统摄无力所致的出血证。由于中焦虚寒,统摄无权,则血上溢而为吐血,下走则为便血、崩漏。所出之血的性状较为稀薄,颜色黯淡,甚至色黑,伴有四肢不温、神疲懒言、面色不华、舌淡苔薄、脉细无力等症。

    黄土汤方中,灶心土辛温而涩,温中敛血而为君药。白术、附子温阳健脾,以复统血之功,而为臣药。地黄、阿胶既能养血止血、改善因失血引起的血虚状况,又能防止附子、灶心土之辛燥太过,损伤阴液。同时,阿胶、地黄得术,附之温燥,又可防止其滋腻碍脾之弊;仅佐黄芩,苦寒坚阴,不仅止血,亦能制约温热之药动血伤阴。以上三味均为佐药。至于甘草,合白术可以健脾,合阿胶、地黄可以补血,而为方中使药。全方配伍周密严谨,刚柔并济,阴阳皆备,温阳止血而不伤阴,滋阴养血而不妨脾,共奏温阳健脾、养血止血之效。方中阿胶滋腻滞脾,对纳呆食少者,可改用阿胶珠;阳虚甚而有肢冷畏寒者,去黄芩、地黄之苦寒滋润,加鹿角霜、艾叶、炮等温阳止血之品;气虚较甚者,可酌加人参益气摄血;出血量多者,加白及乌贼骨收敛止血。

    本方在煎煮方法上,灶心土可布包先煎,或煎汤代水。如先用水800毫升,煮灶心黄土15分钟,去渣取汤,以一半水煎其他药(阿胶另置),煎取150毫升;再用另一半水(如太少可加适量冷水)煮第二煎,取150毫升。将两次煎取的药汁混合后,纳阿胶烊化其中(如用阿胶珠则不必烊化,可与诸药同煎),分两次温服。

    据现代药理学研究,本方具有镇静止呕、收敛止血、促进细胞免疫功能、降糖、护肝等作用。临床可用于多种出血性疾病,如上消化道出血、溃疡性出血、功能性子宫出血、溃疡性结肠炎便血、直肠癌便血、疮出血等等,证属于脾阳不足、统摄失职者,均可以本方加减取效。但若表现为出血色红质稠,口渴引饮、舌红苔黄等火热证候,或兼恶寒发热等外邪者,均不宜用本方。兹举病案一则如下:

    毛某某,男,18岁。胃脘痛近10年,逢冬春季则发作。1周来胃痛,夜间较剧,呕恶泛酸,便血色黑,苔白质淡,脉细。脾虚生寒不能摄血,肝虚生热不能藏血,统藏失职,血不归经,下渗大肠则为便血,拟《金匮》黄土汤,刚柔温清、调和肝脾以止血。处方:党参、熟地各12克,炒白术、熟附片(先煎)、炒黄芩、阿胶(烊化)各9克,仙鹤草、灶心土各30克,(煎汤代水)服4剂,大便潜血阴性。


歌诀:

黄土汤用芩地黄,

术附阿胶甘草襄;

温阳健脾能摄血.

便血崩漏服之康。
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