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黄煌教授临证病案:201205案:黄煌教授减缓“疑似恶性淋巴瘤并发胸腹水”案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

201205案:黄煌教授减缓“疑似恶性淋巴瘤并发胸腹水”案
薛某某,男,49岁。
形貌:消瘦,肤色暗黄,精神萎靡。
初诊:2011年12月19日。
病史:患者于2011年9月23日无明显诱因下出现右下腹痛,持续性,无发热呕吐腹泻,伴纳差、乏力,经保守治疗无效,疑有肠梗阻而行剖腹探查示:腹内肿大淋巴结,最大者达5、9×1、8CM;病理提示:淋巴组织增生,疑似恶性淋巴瘤。11月25日患者开始出现发热,达40℃,持续3-4天后逐降,稍咳,伴胸闷、气急、腹胀,尿量减少,胃纳差,乏力,眠差。B超发现大量胸腹腔积水,故抽取胸水750ML左右,未发现癌细胞。未予放化疗而给予对症支持住院治疗,患者及家属欲减缓症状而来门诊求助黄师。近半月来患者诉胸闷、气急,动则甚,稍咳,腹胀,右下腹隐隐不适,胃纳一般,乏力,大便尚调。尿量少。无恶心、呕吐、腹泻,无畏寒发热。
既往史及家族史:无特殊。
查体:贫血貌,腹水征阳性,双下肢轻度水肿。舌质淡红,脉沉。
处方:———7剂,每日一剂,水煎茶饮。
二诊:2011年12月27日.患者女儿代诉。
药后精神振奋,胸闷、气急、腹胀明显减轻,尿量增多。12月22日腹水引流700ML至今未予引流,复查B超胸腹水明显减少,胃纳好转。舌脉未测。
处方:守上方,将君药量调大些,7剂,每日一剂,水煎茶饮。
目前此案密切随访中。
(请您出方,并谈谈理由)

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柴胡五苓散

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四逆散合五苓散。

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柴归汤

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体 型和疾病都表现出小柴胡的状态,然而患者现在所苦主要是胸闷腹胀小便不利,可先予八味通阳汤再予柴令汤。

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八位解郁汤和真武汤

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真武汤````其人仍发热,心下悸.
-----腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利。

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很好!精神萎靡脉沉是附子的有力支持。真武汤对病胸腹水。

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综合看,太和汤方可用

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阳虚水泛证,真武汤

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真武汤---精神萎靡.脉沉

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四逆散合真武汤

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四逆散合真武汤。

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希望大家广开思路,特别希望咖啡猫处方。2011年来黄师用药风格更为广阔,我辈当不断努力呀!

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我意以柴胡桂枝汤合当归芍药散加附子予之。不过也可考虑用泽漆汤。

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小柴胡汤合五苓散,当归芍药散

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jszyxby:希望大家广开思路,特别希望咖啡猫猫处方。2011年来黄师用药风格更为广阔,我辈当不断努力呀!?(2012-01-29 18:27)?700)this.width=700;" >

我的第一直觉也是想到黄师的太和汤加连翘方。但病人消瘦,精神不振,脉沉,伴有胸腹水的症状(胸闷、气急、咳嗽、腹胀),整体呈虚弱状态,想用桂枝人参汤合真武汤振奋机能、利尿,调体并改善症状。
惭愧,我已经一年没跟师抄方了,老师的思路仍在不断变化、进步中,就如乌梅丸、泽漆汤的应用从未见过。既然师姐这么说,我想这次老师的方子肯定不同寻常,桂枝去芍加麻附辛汤有可能吗?

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真武汤合当归芍药散加肉桂

水盛血虚,正气虚衰

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柴归汤合五苓散。对病也对证。

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黄师处方:泽漆20克  黄芩10克  桂枝10克  生晒参10克  白前10克  姜半夏10克  生甘草5克  干姜5克  紫菀10克。

具体服法:泽漆先煎半小时,再下余药,一次煎至成300ML,频服代茶饮,服完为止。

“咳而脉沉者,泽漆汤主之”,患者水饮为患,泽漆(猫眼耳草)可攻逐泛肺之饮。

供参考

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jszyxby:黄师处方:泽漆20克??黄芩10克??桂枝10克??生晒参10克??白前10克??姜半夏10克??生甘草5克??干姜5克??紫菀10克。
具体服法:泽漆先煎半小时 ..?(2012-02-05 18:48)?700)this.width=700;" >

薛主任,请您说说黄老师用此方的思路好吗?黄老师的思路又上了一个层次。。。。。。

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水饮喘咳的方证很多,黄师独选泽漆汤或许基于患者肿瘤病的考虑,因泽漆能抗肿瘤、抗结核。如果患者体质不是太虚弱,对于肿瘤、结核所致的咳喘、胸腹水,泽漆汤有较多的适用机会吧。希望师姐详细谈谈老师的用方思路。

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学习,谢谢。

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续案:
2012年1月3日复诊:患者女儿代诊,病情好转故原方干姜5克加至10克,另加红枣15克,14剂,每日一剂;
2012年2月7日复诊:患者步行至诊室,很高兴地对我们说:“第一次我是坐轮椅被推来的!”诉至今未再抽取胸腹水,1月9日B超示:胸水消失,腹腔2、6CM积液;胃纳可,体重增加,脸色暗黄较前减退,无胸闷气急,唯少腹不适连及双腰部酸楚,口干不明显,大便调,排尿畅,双下肢轻度水肿晨轻夜重,皮肤较松弛。强调了一个症状,睡眠多年一直差。舌质暗红,苔薄白,脉沉。
黄师处方:1月3日方红枣15克加至30克,20剂,每周服5天,每日一剂。

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相关方证的鉴别:五苓散、真武汤或由此延伸的柴苓汤、太和汤等。主要探讨三者对水饮的问题。
1、五苓散治水:主渴、尿不利、大便稀;而本案例无明显表现,五苓散主要调节水液代谢、分布、排泄,而本案体内之水并非水液代谢紊乱所致。
2、真武汤之水饮问题:本案例寒像不明显,无疼痛、无头晕、无腹泻。
3、泽漆汤原文:“咳而脉沉者,泽漆汤主之”,脉沉标示水饮在里,咳表达了两层意思,一者饮邪影响到肺,抑或胸内水饮之故。
本案例水像表现为胸腹水重而脚肿轻,与传统中医的水蛊(臌胀)一致,这是值得注意的。

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精辟之极

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真武汤合炙甘草

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薛医生解释的好。胸腹水感觉是病在血分。

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续案:
患者一进诊室就兴奋地说“左右相邻的村民都过来问我怎么活转过来的,黄教授在我们那儿出名了!”
2012年6月5日复诊:患者神采飞扬,称已下田干点小活,劳累后感到弯腰时腹部及腰背略不适,胃纳可,眠可,时肠鸣音亢进,舌质淡红,苔薄白。
黄师处方:上方(2月7日方)加茯苓15克,20剂,服3天停4天。并嘱勿劳累!勿饿!
开完处方黄师面对我们说了一句:“一定要有水的!”

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jszyxby:黄师处方:泽漆20克??黄芩10克??桂枝10克??生晒参10克??白前10克??姜半夏10克??生甘草5克??干姜5克??紫菀10克。
具体服法:泽漆先煎半小时 ..?(2012-02-05 18:48)?700)this.width=700;" >

刚才查了一下金匮原条文,太过简略,无法给人明确指征,然后查陈明先生的《金匮名医验按精选》找到了此方的几个病例,而且此方后面的讲解附录了   脉经卷二和千金方咳嗽门  对此方的运用条文,两书条文合起来看,与本病案的症状有惊人的高度的对应。可以说与本案达到了”方证相对”的地步。有个小小的其想法,是否可以将两条条文合起来,作为此方暂时性的运用条文。然后在实际临床中观察其可重复性

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Scorpio:刚才查了一下金匮原条文,太过简略,无法给人明确指征,然后查陈明先生的《金匮名医验按精选》找到了此方的几个病例,而且此方后面的讲解附录了?? 脉经卷二和千金方咳嗽门?? ..?(2012-07-20 02:00)?700)this.width=700;" >

能否共享“脉经卷二和千金方咳嗽门  对此方的运用条文,”
谢谢!

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jszyxby:能否共享“脉经卷二和千金方咳嗽门??对此方的运用条文,”
谢谢!?(2012-08-04 20:12)?700)this.width=700;" >

二、咳喘(肺源性心脏病)(二)

 海崇熙医案:张某某,女,72岁,1987年10月25日诊。患慢性支气管炎肺气肿10年,素日气短,劳则作喘。旬日前,贪食肥厚,复勉强作劳,遂扰动宿疾,咳痰肿满,气急息迫,某医院诊为肺原性心脏病,于西药治疗一周罔效。刻诊:面晦紫虚肿,咳逆气促,鼻张抬肩,膈膨胀,不能平卧,痰涎壅盛,‘咯吐不爽,心慌不宁,颈静脉怒张,肝肋沿下3cm伴明显压痛,剑突下上腹部动悸可见,下肢呈凹陷性水肿,小便不利,大便数日未行。唇青紫,口干不欲饮,舌质紫黯,苔白厚,脉沉有结象。辨属痰饮潴留,胸阳阻遏,气滞血瘀,肺病累心。治宜开结降逆,决壅逐水。拟泽漆汤原方:泽漆30g,紫菀、白前、生姜各15g,半夏、党参、桂枝、黄芩、炙甘草各10g。5剂,煎服。
 二诊:药后诸症明显好转,泻下粘浊物甚多,脉转缓,续予原方5剂。三诊:咳平喘宁,肿消痰却,肝大缩回,小便通利,纳谷馨,改拟金水六君煎调理,连进月余,病情稳定。经询访,年内未再反复。(国医论坛1991;<3>:14)
 按语:本例虽年高气衰,然由内伤饮食,引动伏邪,浊饮迫肺,酿成邪实标急之候,故以泽漆汤首应其急。本方虽为逐水之剂,但实具敦土生金之妙。邪却后,以金水六君煎善后,俾土生金,金生水,肺脾肾三脏根本得固,故获长治久安之效。


 三、哮喘(支气管哮喘)

 海崇熙医案:陈某某,女,22岁,工人,1984年1月16日诊。有支气管哮喘史12年,常反复发作,冬令尤频。一周前,婆媳口角,火气浮动,宿痰暴涌,服解痉剂及激素类西药,症未缓解,故迎余往诊。履未及室,痰呜呼吼声先入耳,俟入内诊察,见唇面青灰,额汗若洗,抬肩滚肚,胸廓膨隆,喘促气急,睛突口张,时而吹呼,时而咳唾,痛苦万状,舌质紫,苔滑白,脉中取滑而重按促。辨证为胸有壅塞之气,膈有潜蓄之痰,气痰相搏,聚结息道,酿成“痰栓”。此哮喘危急之候,不速治将成痰厥窒息。治当涤痰降逆,宣肺缓急。方拟泽漆汤倍半夏:泽漆30g,姜半夏20g,紫菀、白前、生姜各15g,桂枝、黄芩、党参、炙甘草各10g。3剂,水煎服。
 二诊:痰势衰退,喘促缓和,胸膈稍宽,夜能俯寐,效不更方,续进3剂。
 三诊:痰喘诸症已缓,寝食如常,拟苏子降气汤加生晒参,嘱每周服5剂,连服10周。后随访1年,未再反复。(国医论坛1991;(3))

 按语:痰为百病之源,肺系疾患多与痰密切相关。本例痰浊内伏,留于肺俞,结为“宿根”,七情六yin,一有触犯,旋即发作。泽漆汤倍半夏,开结逐饮,温肺化痰,以磅礴之势直捣巢臼,故缓急之效立著。后以苏子降气汤加人参,燮理三焦气机,息道调顺,津液流通,气反其宅,脾肺肾三脏各司其要,故愈后不复发作。

 【补注】《脉经·卷二》:“寸口脉沉,胸中引胁痛,胸中有水气,宜服泽漆汤。”
《千金要方·咳嗽门》:“咳而大逆上气,胸满,喉中不利,如水鸡声,其脉浮者,厚朴麻黄汤方”。“夫上气,其脉沉者,泽漆汤主之”。以上所载为旧文,可补《金匮》之不足。


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水之为病以肺脾肾为主旨,本案肾部症状不明显,以肺部症状为主,咳也,故用药必以肺为主,白前紫菀泽漆是也,

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jszyxby:能否共享“脉经卷二和千金方咳嗽门??对此方的运用条文,”
谢谢!?(2012-08-04 20:12)?700)this.width=700;" >

不好意思啊,昨天刚看完黄师在论坛的全部医案,楼下给出的就是陈明的《金匮名医验案精选》中关于泽漆汤的部分。条文就是最后那两句话,我觉得合起来可以作为最基本的方证条文,可以说还是比较全面的

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Scorpio:不好意思啊,昨天刚看完黄师在论坛的全部医案,楼下给出的就是陈明的《金匮名医验案精选》中关于泽漆汤的部分。条文就是最后那两句话,我觉得合起来可以作为最基本的方证条文,可以说还 ..?(2012-08-11 09:05)?700)this.width=700;" >

说错了,是31楼  zyd0114   的回复是那本书的内容

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jszyxby:能否共享“脉经卷二和千金方咳嗽门??对此方的运用条文,”
谢谢!?(2012-08-04 20:12)?700)this.width=700;" >


正是此文,另一版主的回复中已有,再转载一次

二、咳喘(肺源性心脏病)(二)

 海崇熙医案:张某某,女,72岁,1987年10月25日诊。患慢性支气管炎伴肺气肿10年,素日气短,劳则作喘。旬日前,贪食肥厚,复勉强作劳,遂扰动宿疾,咳痰肿满,气急息迫,某医院诊为肺原性心脏病,于西药治疗一周罔效。刻诊:面晦紫虚肿,咳逆气促,鼻张抬肩,膈膨胀,不能平卧,痰涎壅盛,‘咯吐不爽,心慌不宁,颈静脉怒张,肝肋沿下3cm伴明显压痛,剑突下上腹部动悸可见,下肢呈凹陷性水肿,小便不利,大便数日未行。唇青紫,口干不欲饮,舌质紫黯,苔白厚,脉沉有结象。辨属痰饮潴留,胸阳阻遏,气滞血瘀,肺病累心。治宜开结降逆,决壅逐水。拟泽漆汤原方:泽漆30g,紫菀、白前、生姜各15g,半夏、党参、桂枝、黄芩、炙甘草各10g。5剂,煎服。
 二诊:药后诸症明显好转,泻下粘浊物甚多,脉转缓,续予原方5剂。三诊:咳平喘宁,肿消痰却,肝大缩回,小便通利,纳谷馨,改拟金水六君煎调理,连进月余,病情稳定。经询访,年内未再反复。(国医论坛1991;<3>:14)
 按语:本例虽年高气衰,然由内伤饮食,引动伏邪,浊饮迫肺,酿成邪实标急之候,故以泽漆汤首应其急。本方虽为逐水之剂,但实具敦土生金之妙。邪却后,以金水六君煎善后,俾土生金,金生水,肺脾肾三脏根本得固,故获长治久安之效。


 三、哮喘(支气管哮喘)

 海崇熙医案:陈某某,女,22岁,工人,1984年1月16日诊。有支气管哮喘史12年,常反复发作,冬令尤频。一周前,婆媳口角,火气浮动,宿痰暴涌,服解痉剂及激素类西药,症未缓解,故迎余往诊。履未及室,痰呜呼吼声先入耳,俟入内诊察,见唇面青灰,额汗若洗,抬肩滚肚,胸廓膨隆,喘促气急,睛突口张,时而吹呼,时而咳唾,痛苦万状,舌质紫,苔滑白,脉中取滑而重按促。辨证为胸有壅塞之气,膈有潜蓄之痰,气痰相搏,聚结息道,酿成“痰栓”。此哮喘危急之候,不速治将成痰厥窒息。治当涤痰降逆,宣肺缓急。方拟泽漆汤倍半夏:泽漆30g,姜半夏20g,紫菀、白前、生姜各15g,桂枝、黄芩、党参、炙甘草各10g。3剂,水煎服。
 二诊:痰势衰退,喘促缓和,胸膈稍宽,夜能俯寐,效不更方,续进3剂。
 三诊:痰喘诸症已缓,寝食如常,拟苏子降气汤加生晒参,嘱每周服5剂,连服10周。后随访1年,未再反复。(国医论坛1991;(3))

 按语:痰为百病之源,肺系疾患多与痰密切相关。本例痰浊内伏,留于肺俞,结为“宿根”,七情六yin,一有触犯,旋即发作。泽漆汤倍半夏,开结逐饮,温肺化痰,以磅礴之势直捣巢臼,故缓急之效立著。后以苏子降气汤加人参,燮理三焦气机,息道调顺,津液流通,气反其宅,脾肺肾三脏各司其要,故愈后不复发作。

 【补注】《脉经·卷二》:“寸口脉沉,胸中引胁痛,胸中有水气,宜服泽漆汤。”
《千金要方·咳嗽门》:“咳而大逆上气,胸满,喉中不利,如水鸡声,其脉浮者,厚朴麻黄汤方”。“夫上气,其脉沉者,泽漆汤主之”。以上所载为旧文,可补《金匮》之不足。


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学习了~~谢谢各位老师

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王付医案:支原体肺炎
任某,女,14岁。咳嗽20天。当时安感冒治疗,效不佳。又按支气管炎中西医结合治疗,亦未取得明显疗效。经化验检查:wbc8.0,血沉23,冷凝集实验阳性,x线提示斑片状阴影,诊断为“支气管肺炎”。刻下:阵发性咳嗽,痰略多且黄,不喘,偶有痰鸣音,少气乏力,口干略饮水,大便干,小便尚可,舌质红,苔黄略厚,脉数。诊断为肺热饮气伤证,其治当清肺益气化饮,泽漆汤加味治之:清半夏9g紫参12g泽漆12g生姜12g白前12g炙甘草6g黄芩12g红参6g桂枝9g浙贝母10g葶苈子10g款冬花12g   6剂,每日一剂,水煎2次分2次服。
二诊:仍有轻微咳嗽,其余症状均已解除,又以前方6剂。
三诊:经胸片复查,肺部阴影消失,为巩固疗效,复以前方3剂。
按:审病证表现既有肺热如口干欲饮水与痰黄,又有饮邪留结如痰鸣多与痰鸣音,更有肺气为邪热所伤如少气乏力,审病辩证机符合泽漆汤主治,故以泽漆汤清肺热,益肺气,化饮邪,加浙贝母以化痰降逆止咳,葶苈子以泄肺气之逆,款冬花以宣肺止咳。方药相互为用,以建其功

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肾阳虚;真武汤合苓桂术甘汤

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主要是因为胸部及心下有痰饮化热,热随胃气入肌肉则全很发热,心下有痰饮则肌部热气不能回流,热蕴于肌部,所以热不退。

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小陷胸汤合五岭散;不抽胸水,是否可以用大陷胸汤;抽过水以后,变成了胸闭疾病,但下焦的水还没除,是否抽一次下焦的水;贫血貌和消瘦应该先扶正气
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