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黄煌教授临证病案:201228案:黄煌教授调治类风湿性关节炎案(图片版)
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

图片:1.jpg



201228案:黄煌教授调治类风湿性关节炎
N先生,57岁, 2012年7月31初诊
形貌:体壮,肤黑。身高166 cm 体重75 kg。
病史:全身关节游走性疼痛7年,辗转多医求诊疗效欠佳,伴有四肢发冷、足麻严重,西医确断为类风湿性关节炎,病发严重时住院治疗,现在服尼美舒利白芍总甙胶囊。
脉缓,脉率为60次/min。
其他查体资料:见图片
处方:?,餐后日服2次,5、2服法,5剂。
2012年8月18日第二诊:
服药后疼痛减轻,足部麻木感好转,现只服白芍总甙胶囊,脉搏74次/min。
食欲佳,大便偏稀,精神可。
处方:原方加生黄芪30g、 肉桂5 g,服法同上,15剂。
2012年10月23日第三诊:
仅右下肢麻木,一般情况可。手脚湿冷,下肢皮肤发黑,守方。
请辨证、处方。

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kongque2012:很想知道答案啊 (2013-09-20 21:50) 700)this.width=700;" >

请阅第60楼帖。

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桂枝芍药知母汤。

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当归四逆和苓术附

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当归四逆加麻黄甘草

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麻黄杏仁薏以甘草汤和当归四逆汤附子

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麻黄附子细辛汤合归芍散合桂苓丸炙甘草

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舌质淡嫩,阳虚水湿寒痹,下肢肌肤甲错,皮肤细腻,为桂枝体质,甘草附子汤合桂枝茯苓

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当归四逆汤吴茱萸、附子、防风白术
当归15肉桂15白芍15赤芍15
细辛9通草10大枣20枚甘草10
附子6白术15防风10吴茱萸6
生姜15
15剂

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寻梦:桂枝芍药知母汤。 (2012-10-31 11:05) 700)this.width=700;" >

桂枝芍药知母汤不适合,不是这个方证

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当归四逆合麻黄附孑细辛

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同意7楼

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体壮,肤黑,脉缓,似乎是麻黄体质。四肢发冷、手足照片见青紫,提示血运不好。舌热象不明显。我想到的是乌头汤合当归四逆汤 制川乌10 麻黄10 黄芪30 白芍15 赤芍15 生甘草6 当归15 肉桂10 大枣3枚 细辛10 通草15

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麻黄附子细辛汤麻黄汤当归芍药散

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阳和汤

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当归四逆汤

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请补充患者脉象。

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如脉沉细用干姜苓术汤合麻黄附子细辛汤。

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当归四逆汤加附子茯苓苍术附子

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真武汤合桂枝茯苓丸

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乌头汤合真武汤

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同意附子甘草汤合桂芝茯苓丸

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当归四逆汤和桂枝茯苓丸加附子。

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麻黃附子細辛+桂枝茯苓丸

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患者是麻黄体质,考虑麻黄附子细辛汤合乌头汤。

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甘草附子汤+桂枝茯苓丸

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麻黄附子细辛汤。

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Scorpio:桂枝芍药知母汤不适合,不是这个方证 (2012-10-31 15:21) 700)this.width=700;" >

回复,系统怎么没有提示,以前是有的啊。
这个病案我把握也不大,桂枝芍药知母汤,当时感觉体质上似乎不太贴切。
但考虑此方是古代历节专方,病案多有记载,也是门纯德先生治疗风湿关节炎常用之方,经过比对思考,觉得还是可考的。
附:《金匮要略-中风历节病脉证并治第五》:诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。 桂枝芍药知母汤方
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚(炮) 上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

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Scorpio:桂枝芍药知母汤不适合,不是这个方证 (2012-10-31 15:21) 700)this.width=700;" >

多谢热心指点!

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zhaozaijianghu:请补充患者脉象。 (2012-10-31 20:56) 700)this.width=700;" >

病案的第5行:“脉缓,脉率为60次/min。”

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寻梦:回复,系统怎么没有提示,以前是有的啊。
这个病案我把握也不大,桂枝芍药知母汤,当时感觉体质上似乎不太贴切。
但考虑此方是古代历节专方,病案多有记载,也是门德纯先生治疗风湿关节 .. (2012-11-01 18:11) 700)this.width=700;" >

本例患者无热象,知母不适合,而且患者体壮不瘦,和原文身体魁羸不符合,脚不肿,头眩短气也没有,温温欲吐也没有。
桂枝芍药知母汤证的关键点在于1诸肢节疼痛------即关节症状明显,和本案例不符合。
2体质-----身体魁羸----即患者消瘦,和本案例也不符合。

观患者的图片,
视觉上看来皮肤苍白无血色----血虚,应该养血---当归剂之类
而舌苔白腻,冷感严重-----寒湿----应该用温热剂
四肢发冷----四逆倾向-----四逆类方剂基本锁定
足麻严重,下肢皮肤发黑------末梢神经以及末梢血液循环障碍-----当归四逆汤的常见目标
患病七年---------内有久寒----加吴茱萸、生姜

最后总结,当归四逆加吴茱萸生姜汤

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Scorpio:本例患者无热象,知母不适合,而且患者体壮不瘦,和原文身体魁羸不符合,脚不肿,头眩短气也没有,温温欲吐也没有。
桂枝芍药知母汤证的关键点在于1诸肢节疼痛------即关节症状明显,和本 .. (2012-11-01 21:39) 700)this.width=700;" >

浅见供参考啊

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Scorpio:本例患者无热象,知母不适合,而且患者体壮不瘦,和原文身体魁羸不符合,脚不肿,头眩短气也没有,温温欲吐也没有。
桂枝芍药知母汤证的关键点在于1诸肢节疼痛------即关节症状明显,和本 .. (2012-11-01 21:39) 700)this.width=700;" >

刚才又细细看了一遍病案,觉得你分析的有道理!选择桂枝芍药知母汤的话,最大问题是体质不符。向你表示诚挚的感谢!

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桂枝茯苓丸合当归芍药散

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麻黄附子细辛汤合当归芍药散

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觉得是属于寒湿历节,条文“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之”考虑到患者肾阳虚衰,可合干姜附子汤,还请大家多多指教

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表、寒、瘀
麻黄10附子10细辛10
黄芪30桂枝15白芍15干姜10红枣20
茯苓20仁15丹皮15赤芍15

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当归四逆汤合麻黄附子细辛汤

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悟道经方:当归四逆汤合麻黄附子细辛汤 (2012-11-02 21:43) 700)this.width=700;" >

为什么开合方?用方依据何在?

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关节游走性疼痛有——风
舌淡、脉缓、四末不温——寒
肌肤甲错、足麻——瘀
皮肤白细干燥、指甲不荣——阴血虚
当归四逆汤
可合乌头汤
二诊大便变稀可间接证明用了当归、芍药。

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桂枝附子汤

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脉象缓,舌苔看似较白水滑舌体胖大,主病偏寒偏湿,处方当干姜苓术汤加麻黄附子细辛汤加减。

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海逸:桂枝附子汤 (2012-11-03 17:47) 700)this.width=700;" >

苔白腻为湿邪不去。四肢发冷、足麻严重,脉缓,此为风、寒、湿、相合留于肌肉,阳气被阻,气血流行不畅。合为太阳风湿相博治宜温经散寒用桂枝附子汤(桂枝10干姜10大枣3枚甘草10附子20. ) 病因卫气不足至风寒湿留于肌肉关节。故二诊加北芪肉桂。

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辛夷子:表、寒、瘀
麻黄10附子10细辛10
黄芪30桂枝15白芍15干姜10红枣20
茯苓20桃仁15丹皮15赤芍15 (2012-11-02 13:18) 700)this.width=700;" >

答题之后,引发思考,想到了几个问题:
1、麻黄与黄芪配伍问题:
麻黄附子细辛汤主治身体疼痛、脉沉者。黄芪桂枝五物汤主治以肢体麻木、自汗而浮肿为特征的疾病。乌头汤中有麻黄、黄芪,是不是麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝五物汤去细辛、桂枝、干姜、红枣加甘草?50味药证也说麻黄配黄芪可能有助于退肿和治疗身痛。本例可加细辛加强附子(乌头)散寒止痛;舌苔白滑,适合使用干姜;去红枣,改用甘草。
2、乌头汤证与当归四逆汤证鉴别:
本例中脉缓似乎该用当归四逆汤,但痛象寒象明显,是否可以舍脉从证而使用乌头汤?
3、血虚的问题:
本例中爪甲不荣明显,其原因不是血虚而是寒瘀阻络所致,当温通活血,是否单用乌头汤,或者当归四逆汤,或者加上桂枝茯苓丸?
4、游走性疼痛属风,麻黄配伍黄芪走表可祛风,我的理解。
我在临床上没治疗过类似疾病,学习黄师的著作才刚开始,请大家批评指正和表达不同看法!

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试一试: 乌头汤合当归四逆汤加四味健步汤加干姜???寒,血虚、瘀、
乌头12麻黄10当归15黄芪50赤芍15白芍15肉桂10细辛10通草10牛膝30石斛远30志30丹参30大枣12干姜25(口不干加大干姜)

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当归芍药散和桂枝茯苓丸吧

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关节游走疼痛,四肢冷,足麻,脉缓,舌淡胖边有齿痕,苔白润。考虑少阴表证。体壮,肤黑,脉缓,考虑麻黄附子细辛汤,四肢冷舌,淡胖边有齿痕,苔白润,考虑桂枝加苓术附汤。两方合用。服后汗出明显,及后面提到“手脚湿冷”,个人处方会去掉麻黄,仍有麻木,会合用黄芪桂枝五物汤。脉缓而不细,当归四逆好像不适合,此四逆,还应属于四逆汤的四逆。

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当归四逆加白术,防风,羌活独活
当归15细辛6桂枝20通草15大枣6白芍15甘草10徐长卿15白术15防风10,吃到怕冷疼痛减轻,再加薏仁丝瓜络,黄芪,鸡血藤,姜黄

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麻黄附子细辛汤合当归四逆汤

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我对体质学尚未掌握好,所以不敢胡乱对号人座,但看患者四肢冷痛,舌色和指甲色淡属寒湿用当归四逆汤;

下肢皮肤黑,气血不畅似有瘀用桂枝茯苓丸;

请前辈们赐教。
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