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危急难重症与经方:叶天士育阴熄风,平肝潜阳之法源于仲景
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
  此文,我去年应该在论坛上发表过,现在怎么也找不到了,因为最近也修改过,所以再发一次,请各位同道多多指教。

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叶天士是温病学派最具代表性的人物之一,也是继张仲景之后最具创见的中医临床家之一。程门雪曾评价说“天士为善用经方之法者,历来诸家之用经方,当以此翁为最善于化裁。”叶氏并无论著传世,所以我们只能通过后人整理的《临证指南医案》来体会叶氏的学术思想。书中使用仲景方的医案比比皆是,曾使用的仲景方有108首之多,可见叶氏是一位深谙仲景用药之道的 临床大家。他并不像一些伤寒家,用文字来注释张仲景的书,而是在临床中诠释《伤寒杂病论》的方与证。
 叶天士的“内风”理论,对于中风病证治理论的发展起着承上启下的作用。但叶氏提倡的育阴熄风,平肝潜阳之法却源于张仲景的《金匮要略?中风历节病脉证并治》,叶氏活用了除续命汤以外中风篇的其他方剂。
一、叶天士的育阴熄风,平肝潜阳理论
 叶天士在《临证指南医案》中认为中风的病机是“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起”。治法方面,叶氏认为“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”,“介以潜之,酸以收之,厚味以填之”,也就是“清上实下之法”。林佩琴在《类证治裁》中归纳出叶天士治疗肝阳偏亢的法则:“凡肝阳有余,必须介类以潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐咸降,务清其营络之热,则升者伏矣”,颇有叶氏的风格。所以秦伯未在《谦斋医学讲稿?论肝病》中作为叶氏经验引用,可谓是对叶氏治疗“内风”法则的最好概括。而这正是对后世中风病证治影响深远的育阴熄风,平肝潜阳之法。
二、育阴熄风,平肝潜阳理论的承上启下作用
 唐宋以前,中风以“外风”立论。金元以后诸说纷起,成为“中风”治疗学上的转折点。如刘河间主“心火暴甚”、李东垣主“正气自虚”、朱丹溪主“湿痰生热”。明代王履提出“真中”与“类中”。张景岳提出“非风”。叶氏则明确提出“内风”,治疗上提倡育阴熄风,平肝潜阳。他的理论对于中风病的证治理论起着承上启下的作用。“承上”是指他总结发展了《内经》、《伤寒杂病论》,以及金元以后各家的理论精华。“启下”是指叶氏首创阳化内风说,使育阴熄风,平肝潜阳成为治疗中风病的大法以后,近代医家在其启发下,推动了中风病证治理论的进一步发展。此后,张伯龙以“潜镇摄纳”为中风治疗之纲,即潜阳镇逆、固阴益液。张山雷的《中风斠诠》订“治风八法”,并提出治疗中风应以介类为第一良药。张锡纯制镇肝熄风汤天冬芍药玄参养阴,龙牡、赭石潜阳,川楝疏肝,重用牛膝引血下行。建瓴汤以介类潜阳并重用生地育阴熄风。
三、育阴熄风,平肝潜阳源于《金匮要略》
 除“古今录验”续命汤外,《金匮要略?中风历节病脉证并治》篇中所载中风方还包括:候氏黑散、风引汤、防己地黄汤,并有附方:《千金》三黄汤。各方各有适应证,各有特点。候氏黑散 “治大风四肢烦重,心中恶寒不足者。《外台》治风癫”。组成:菊花四十分,白术十分,细辛三分,茯苓三分,牡蛎三分,桔梗八分,人参三分,矾石三分,黄芩五分,当归三分,干三分,川芎三分,桂枝三分。风引汤“除热瘫痫”,组成:大黄干姜龙骨各四两,桂枝三两,甘草、牡蛎各二两,寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏各六两。防己地黄汤“治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮”。防己一钱,桂枝三钱,防风三钱,甘草一钱,生地黄二斤。纵观此三方,侯氏黑散以菊花清热平肝,皂矾化痰开窍;风引汤以金石介类潜阳,大黄通腑;防己地黄汤以大量地黄滋阴养血以潜阳,三方互联。叶天士首先提出“内风”,治疗上提倡“清上实下之法”,“清上”:即“介类以潜之”、“或佐咸降”,泛指介类和羚羊等物;“实下”:即“柔静以摄之”,“味取酸收”,用生地、玄参、苁蓉山萸肉、麦冬之类,也就是育阴熄风,平肝潜阳。这便是对仲景中风理论的继承和发展。所以说叶氏的中风病证治理论源于《金匮要略?中风历节病脉证并治》,叶氏活用了除续命汤以外中风篇的其他方剂。仲景的中风病证治理论开后世中风病治疗育阴熄风,平肝潜阳大法的先河。
 吴鞠通是继叶天士以后温病学派的又一代表,他总结和发展了叶氏的理论,写成了《温病条辨》。和叶氏一样,吴鞠通也是一位深谙仲景用药之道的临床大家,《吴鞠通医案》俨然一部《经方实验录》。《吴鞠通医案?中风》医案“中风,神呆不语。前能语时,自云头晕。左肢麻,口大歪,不食,六脉弦数。此痱中也,与柔肝法。生白芍三钱,麦冬二钱,生鳖甲五钱,生牡蛎五钱,炙甘草三钱,生地黄八钱”。吴氏此案重用生地滋阴养血,兼用介类潜阳,正是《金匮要略?中风历节病脉证并治》中侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤三方互联之意。
 综上所述,叶天士的“内风”理论对中风病证治理论的发展起着划时代的作用,但育阴熄风,平肝潜阳之法源于《金匮要略》。叶天士、吴鞠通等温病大家,均深谙仲景用药之道,实践经方身体力行。可见《伤寒杂病论》是“中医之魂”,是从事中医临床者必须精研细读的经典著作。

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  黄仕沛老师认为,从此三方不难看出各方的组成各具特点,候氏黑散方中菊花特重,占40份,而其他各味多是3份(8味)、10份的2味、5份的1味、8份的味。菊花为本方之主药,《本经》载:"主风头眩,肿痛,目欲脱,泪出,......"即后世所谓平肝熄风药。风引汤的特点是集中使用了8种金石介类药,即后世所谓重镇潜阳药。防己地黄却突出了鲜地黄一药,用二斤,应为仲景方用地黄之最重者。
  

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如果我们把三首方的特点综合起来看,刚好是后世论中风之因于肝阳上亢肝风内动者,而须育阴潜阳,平肝熄风的组方原则。叶天士说过:"凡肝阳一证,必须介类以潜之,柔静以摄之,味取味酸,或佐咸降,务清其营络之热,则升者伏矣。"再看《临证指南医案?肝风门》载医案共三十二案,其中用地黄者凡二十多案,可见地黄之重要。吴鞠通之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等乃至张锡纯之建瓴汤等均有用之,当然后世更延展至用天冬、麦冬、玄参、牛膝等一派养阴之品。
 菊花为凉肝熄风药后世多用之,如羊角钩藤汤等。
 风引汤集中了8味金石介类药,徐灵胎评《临证指南医案》中有一段话,更是耐人寻味,徐氏说:"但阳气上升,至于身体不能自主,此非浮火之比,古人必用金石镇坠之品,此则先生(指叶氏)所未及知也,忆余初至郡中治病,是时喜用唐人方,先生见之,谓人曰:有吴江秀才徐某,在外治病,颇有心得,但药味甚杂,此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之,复谓人曰:我前谓徐生立方无本,谁知俱出《外台秘要》,可知学问无穷,读书不可轻量也。先生之服善如此,犹见古风。所谓"药味杂",即指金石品也。"后世镇肝熄风汤、一甲、二甲、三甲复脉等方均用金石介类药。可见上述《金匮》各中风方,给予后世中风治法一个启迪。开后世滋水涵木,凉肝熄风,金石介类潜阳之先河。但我以为后世平肝潜阳之方并不能完全替代《金匮》各方的。更不能一见中风便目施以平肝潜阳,而忽视续命汤。其实在中风的发病过程中,临床表现各异。如防己地黄汤"治病如狂状,妄行,独语不休。"很明显是中风病人中一类认知功能障碍,或损害自主性运动调节一类表现。清?沈明宗之《金匮要略编注》认为本方:"非治中风之剂,乃编书者误入,何能得其狂状妄行?"未免过于武断。

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说得很有道理,看看叶氏医案就知叶氏绝对可称得上经方大家!

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岐黄门生:说得很有道理,看看叶氏医案就知叶氏绝对可称得上经方大家!?(2012-08-21 23:06)?700)this.width=700;" >

叶天士败案也不少,但人家的态度是老老实实的
起码医德都不知比现在胡吹神侃的动辄以大师自居的骗子强多少

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近段时间买了本《叶天士用经方》,还没看完,但获益匪浅,确实叶天士基本用方都源于经方,是对经方在温病方面的升华。也应该属于真正的经方家之一。

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好文,学习了。
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