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仲景原文:《伤寒论》第四十条新议
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元阳道人
伤寒论》第四十条原文:伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
  一,文意。伤寒表不解:伤寒,和三十九条意相同,代指外感病;表不解,表证未除,仍有发热、恶寒、脉浮等症状;这里又是多级诊断,因为本证是表证兼水饮内停证,并且水饮停在何处又不能确定,因此只能暂以伤寒病代之。心下有水气:心下,指胃脘,或以下肠道部位。为什么要将本句这样解呢?因为水湿属阴,流动不居,变化无常,随其所在而为患;胃肠通道上下连之,故水无定处。此句既言病机,复言表不解的原因---水饮内停影响表证不解。干呕:想吐而吐不出东西。发热而咳:体温增高,同时又兼有咳嗽。或渴:有的会出现口渴;水气为患,为什么还会口渴呢?当水气困厄了脾的运化时,肠道里虽有水气,仍不能运送到身体里,故口渴。或利:有的出现下利;为什么呢?水气存于胃肠之中,同时脾又失去运化功能,水为阴邪,性下趋,故下利。或噎:有的出现噎;噎是进食时咽喉食道有阻塞不畅的症状;说明食道有水肿现象。或小便不利、少腹满:有的出现小便不利,少腹胀满;小便利与不利,直接与膀胱、下尿路有关,这说明水气在膀胱和下尿路,并影响了它们的气化功能;小便不利,尿液存储在膀胱中,因而少腹胀满。或喘者:有的出现喘证;喘是肺系的症状,说明水气在肺系中。从以上这些症状分析可以看出,本案的病情在临床上的表现极为复杂。有食道水肿症,有胃腑积水症,有脾虚湿困证,有下利证,有膀胱结水证,有水射肺系成喘证等。不管哪一种证,都有一个共同特点,那就是表有寒邪,内有水饮。那么,这种病机,为什么在临床上会有那么多的症状呢?答曰:内伤部位不同。小青龙汤主之:用小青龙汤治疗。小青龙汤何以能治这种病呢?小青龙汤是一个表里并治的方剂。其中,麻黄桂枝发汗解表,使寒湿由表而散。干半夏细辛,温里阳,通阳化气,使寒邪自内而化。五味子涩收,能散水邪止咳。芍药甘草,甘苦化阴,使利水而不伤阴,且芍药尚能利水,甘草兼能补中。合之则表里并治,攻补兼施,使寒湿水气得以内外分解。其中,姜、辛、味、半四味药,为治水饮咳喘要药,常在一起配伍应用。
   二,诊断意。本案也是仲景说教条。其一,进一步演示多级诊断的学术思想。其二,中医辨证重在病机,有时候不要被临床症状的复杂性所蒙蔽,只要病机一样,就可以采用相同的治疗方法;如本案。其三,关于表有寒湿,内有水饮病机的治疗,虽然临床表现复杂,但内伤主要在于阳伤和脾虚湿困,因为阳伤而受寒邪,因为脾虚不运而水湿内停,因此,治疗大法还是扶阳健脾化水。其四,小青龙汤的组方思想。仲景发挥了《内经》治水的全面思想:1,治水离不了键脾燥脾(干姜甘草此意也);2,治水离不了治肺(麻黄五味子半夏此意也);3,治水离不了通阳(桂枝甘草此意也);4,治水离不了治肾(细辛此意也);5,治水离不了开鬼门(麻黄桂枝此意也);6,治水离不了疏肝(芍药此意也)。这些博大的学术思想,后人不可不研究学习。
   说到水湿的代谢问题,不能不明确肝脏和肾脏这两个过滤器。肝脏在上源过滤,保证水谷精微安全进入血液系统;肾脏在下源过滤,保证经体循环后的血液安全进入心脏;他们的正常工作,是保证黄元御人体气轮运转模型正常进行的关键。小青龙汤的学术思想,值得研究深思。
附小青龙汤方:
麻黄三两(去节)  芍药三两   干姜三两   五味子半升  甘草三两(炙)  桂枝三两(去皮)  半夏半升(洗)细辛三两
以上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,內诸药,取三升,去渣,温服一升
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