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仲景原文:补发:《伤寒论》第三十二条新议
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伤寒论》第三十二条新议

元阳道人

《伤寒论》第三十二条原文:太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。
 一、文意。首先论述合病的问题。合病:指两个或两个以上经络层面同时发病的复杂病症。它的核心是人体阴阳分布的空间位置,即经络层面。这种局面的出现,表明人体的免疫功能已经明显衰减,换句话说,人体的内伤状况已很复杂。中医认为人体的阴阳分布能级有六个层面,这就是我们常说的六经;阴阳就是人身的正气,使人体抵御外邪的能力,当然也是维持生命壮大生命的能量和物质源泉,他和西医说的免疫物质——白细胞,不是相同的概念;就免疫这个层面来说,阴阳包括了控制和合成免疫物质的一切物质和过程,包括一般免疫和特异免疫;人身有六经,人身就有六道抵御外邪的防线,这六经是从外到里逐层分布的立体的有机联系的防护结构;那一层出了问题,那一个层面就有可能被外邪侵入,形成病变,病邪是由呼吸道和血液等多个渠道进入人体的,所以,这六经中的合病是任意的,不会出现所谓三阳经有合病,三阴经没有合病的现象。纵观《伤寒论》记载的病案,就说明了这个问题。
   其次,分析本案的病机。本案的病情是太阳经层面和阳明经层面同时受病。太阳病在本案中指的是三十一条所讲的葛根汤证,内伤状况有三处:心阳虚脾气虚、督脉阳虚。阳明病在本案中指的是什么情况呢?这就要看一看《伤寒论》第一百八十四条的论述:“问曰:‘病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?’答曰:‘太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也。’”,现在就明白了,本案的阳明病是“脾约证”。脾约是什么病呢?约:捆缚,约束;脾约,脾脏传输布散津液的功能受到约束。谁约束了脾脏呢?胃。胃气是下降的,脾气是上升的;当胃气过分下降,脾气又虚时,胃气就约束了脾气的上升,形成脾约证。那么胃气为什么会过分下降呢?责之于胃阳虚,阳气的性质是上浮的,阳气虚,胃气失去了上浮的托力,自然过分下降。加之本病外感的是风寒邪气,寒邪入胃,又加剧了胃气的下降,而胃气的下降又约束了脾气的升腾。这样一来,一方面胃气下降,要推动肠道水谷糟粕下行,另一方面脾气不运,水谷精华不能运送到身体各个部位,这就更加剧了水谷糟粕下行的趋势,因此说“必下利”。
   其次,分析葛根汤的功能。葛根汤,如上条剖析,可分为麻黄汤、桂枝汤、葛根的有机结合,麻黄汤可解外寒,桂枝汤可解外风,又能振奋心阳,补助脾气,促脾脏运化,葛根有提气作用,胃气提则脾约除。故可以治疗本病。
   二、诊断意。本条是仲景的理论性条纹。其学术意义有两个方面。其一,人体的六经就是抗邪的六道防线,那一道防线出了问题,都会出现病症,因此合病的形式是任意的,绝不限于三阳经。其二,太阳阳明合病的病机是在内脾气受到胃气的约束,脾气不能上行,胃气过分下降;在外感受风寒邪气。其三,下利,习惯上都认为是肠道病,是三阴病,但也有因三阳外感而导致成病的。关键是分析五脏六腑气机的变化,所谓知变化则明结果。其四,里证的症状,不一定是里证的原因,治疗不一定按里症治疗,关键是分析原因,解除病因,恢复脏器的正常气机。
xds0626
楼主(元阳道人) 的帖子
楼主根据第179条(不是第184条)中“太阳阳明者,脾约是也”的论述,认为本条(第32条)“太阳与阳明合病”中的“阳明病”即是“脾约证”。而楼主把脾约证责之于胃阳虚,却与第247条“胃气强”导致脾约的病机论述相左。至于主症,本条的“下利”也与第247条的“大便硬”完全相反。不知楼主能否协调其间的矛盾。谢谢。
婺源
32条太阳阳明合病之阳明病,似属外感风寒正气抗邪于表,里气不足,阳明升降失调。
元阳道人
回一楼。此条确有商榷空间。我是这样想的。首先,外感病有其发生的原理,内伤在先,外感在后,内伤决定外感的性质和发展变化。本条记载很简,无充足脉症作参考。只能从“下利”、“太阳阳明合病”及葛根汤三方面作推测。其次,关于脾约证,我的看法是这样:脾约是从病机上名病名的,核心是脾脏的运化被胃的不正常气机所约束,脾脏的运化表现在脾气上升,而所谓约束就是拟制脾气的上升。有两种情况,其一,胃气过于亢奋,胃气是下降的,过于亢奋下降的胃气会拟制脾气的上行,形成脾约证;其二,胃阳不足,寒邪犯胃,促使胃气更加下降,拟制脾气上行,形成脾约证。在其一中,由于胃气亢奋,吸水过多,大便是硬实的;在其二中,胃阳不足,无力吸水,大便是稀溏的。本条应是后者,故我这样解。这种病例临床中也经常碰到,胃阳不足又加气虚的病人在外感风寒后不就是这样吗?再商榷吧。
回二楼。你说的也有道理。大部分注解都是这样说。问题是”正气抗邪,里气不足”的具体机理是什么,得要再行推敲。
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