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经方读书社:最近的一些学医笔记
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笔记终归是笔记,还是那句纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行``,除了在临床中临证,在读书中临证我想也是应该的。
-------舌心疼痛3天<属心脾湿阻火郁>----藿香防风黄芩黄连竹叶,生甘草(泻黄散导赤散加减)
-------《医学衷中参西录》升陷汤:治胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘;或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种症状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。
---生黄芪知母柴胡桔梗升麻。升陷汤方中桔梗,因病位在胸,“桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也。”
有如补中益气汤方中,因病位在脾胃,用橘皮流通脾胃之气。
-----柴胡为少阳之药,能引大气下陷者自左上升;升麻为阳明之药,能引大气下陷者自右上升。
升陷汤中用知母,是基于黄芪性稍热,故以知母之凉润者济之。

-----《医学衷中参西录》中方剂篇内容,第一张方剂即为资生汤,取自“至哉坤元,万物资生”之意。
-----当归拈痛汤由张元素创方,清代医家张璐在《张氏医通》中盛赞该方为“此湿热疼肿之圣方”。
后世医家广用于风湿热痹及湿热脚气初起的治疗。着眼于上下分消湿邪,主要由风药胜湿--羌活,防风、淡渗利湿----猪苓泽泻、苦温燥湿---苦参,黄芩,知母,茵陈白术苍术以及甘温养正---人参、甘草四组药物组成。
还有葛根与升麻及防壅滞的当归。此方告诉我们临证制方遣药的法则而出的例方。

-----赵守真在《治验回忆录》中有一例用附子理中汤无效,而用厚朴温中汤而起效的案例,-主要原因是参术之补,有碍寒湿之行。
引申:李东垣《内外伤辨惑论》原文:朴温中汤:治脾胃虚寒,心腹胀满,及秋冬客寒犯胃,时作疼痛。
厚朴、橘皮、甘草、草豆蔻仁、茯苓木香、干。----在厚朴温中汤证中,所治病证发生在秋冬,故不宜风药以升浮胜湿,反宜“以淡泄之”。当然春夏也行,方示规矩,活法在人。
----与平胃散方出现在应春的“饮食劳倦论”的方后加减中,而厚朴温中汤方出现在应秋的“肺之脾胃虚方”的正方中。
平胃散方以“湿化成”类药物为主组成,重在运脾治胃,普适于春、夏、秋、冬;厚朴温中汤方以“热浮长”类药物为主组成,重在以味厚发热之品治疗“客寒”,佐“燥降收”之茯苓,以应“秋冬”。
-----《我的中医之路》介绍了江尔逊运用三仁汤心法一:去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚,中焦湿亦盛者,则加桔梗而保留白蔻仁);
心法四:三仁汤宜与小柴胡汤合用(去方中之生姜大枣、人参、甘草)。
引申:三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但吴鞠通把本方证置于上焦篇----并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。
-“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”。“湿热治肺,千古不易”这句后世名言的含义。
----一切研究对象皆可分阴阳,阴阳中又复有阴阳,阴阳可以“数之可十,推之可百,数之可千,推之可万”。那么,表里何尝不是如此?
人身有人身之表里,脏腑有脏腑之表里,官窍有官窍之表里。皮肤为表,但表绝非只是皮肤。
-----《腰痛论》中说:皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛,间有一二证属少阳胆经外络脉病,皆去血络之凝乃愈。---川芎肉桂
引申:酒汉防己、防风,炒神曲独活,川芎、柴胡、肉桂、当归梢炙甘草、苍术,羌活,
--羌活“太阳经本经药也”,防风“太阳经本经药”,川芎“少阳经本经药”,柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”,独活“足少阴肾经行经之药”。
炒神曲“益胃气”。因正值“冬三月”,为东垣“随时用药”之例。防己--去留热,通行十二经。
在《张琪临证经验辑要》:此方为治风寒湿夹瘀血之腰痛为宜,笔者用之屡获良效。
-----《伤寒论》小青龙汤条文:“喘,去麻黄杏仁半升,去皮尖。”《本草思辨录 卷二》:“小青龙汤云,喘去麻黄加杏仁……盖麻黄者,
上发心液亦下通肾气,小青龙心下之水,已与肾脏之水相吸引,若再以麻黄动其肾气,喘将愈不能止。杏仁肺药非肾药,故去彼加此,所谓用杏仁于横扩兼取其直降者此也。”
认为,麻黄确有平喘之功效,然小青龙汤方中,干姜细辛五味子本已鼓动肾中真气温化在肺之寒饮,若再以麻黄妄动肾气,恐怕喘息愈加难平。
-----患者每于凌晨四点半到五点左右咳喘加重,此时正是阳升阴降的时候。清阳不能升,浊阴不能降,故咳喘加重。吴茱萸降浊阴最速。
-----易水学派,临证时把药物依升浮降沉分为五大类:风升生、夏浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏,以治体内四时五脏之不平。
普济消毒饮
黄芩、黄连、玄参板蓝根为“寒沉藏”类;连翘为“燥降收”类;黍粘子、马勃、白僵蚕、升麻、柴胡、桔梗为“风升生”类;人参、橘红、生甘草为“湿化成”类。本方所治大头天行为热毒壅滞于上,致使体内升浮降沉失序,治疗重在以药物的升浮降沉偏性来恢复体内失序的升浮降沉,清热解毒仅为其次。
----用清代医家尤在泾“一本升降浮沉之理,不拘寒热补泻”《医学读书记》之语来认识本方立方之旨。
----《增补评注温病条辨》中说:“此方有升、柴之升散,亦有芩、连之苦降,开合得宜,不得讥东垣之误也。

----《医宗金鉴》有“封髓丹为固精之要药”。清代医家郑钦安:“此一方不可轻视,能治一切虚火上冲,牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、面赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症,屡获奇效。-----重在调和水火也。(见《医理真传》)而当代中医界,蒲辅周经验使用三才封髓丹治疗口疮等。
引申:黄柏,缩砂仁,甘草、苁蓉---“降心火,益肾水”之功。既没有降心火的药(如黄连之类),也没有益肾水的药(如地黄之类)。
黄柏---“益肾水”实即泻肾火以保肾水。
砂仁之功在于润肾燥。水不足则燥,水足则润,那么“益肾水”也即“润肾燥”之互辞,只不过砂仁辛润肾燥是通过辛散温通、布化气液而完成,与地黄类药直补肾水截然不同。
《本草纲目》“肾恶燥,以辛润之,缩砂仁之辛,以润肾燥。”
----肾燥不合,四字妙极。凡物润则坚密无缝,燥则破绽有痕。”又说:“余因慎斋肾燥不合之语,因思滑精一证,理亦同情。”那么“封髓”就是治“肾不合”,而善治“肾不合”所致滑精,就是“固精之要药”。
-----封髓丹方所治病证为在肾燥不合基础上的相火妄动(即肾火弥漫)。该病证既不同于治疗肾阴亏虚、虚火上炎的知柏地黄汤证,也不同于治疗阴气太盛、逼阳上浮的潜阳丹证(潜阳丹:砂仁、附子、板、甘草),更不同于治疗脾胃虚弱、阴火上冲的补中益气汤加黄柏证。
----九味羌活汤方中羌活、防风、苍术、甘草为基础用药,其余五味药皆为示人以随证加减之例,这也符合张元素所倡导的“古方今病不相能”,立方“非为治病而设,此乃教人比证立方之道,容易通晓也”。
而我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方,与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比,会惊奇地发现,九味羌活汤制方境界直抵经方。麻黄、桂枝相合,重在祛除风寒郁闭;羌活、防风相合,重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和,故用杏仁肃肺;寒湿内侵易致脾气失和,故用苍术运脾。如风寒闭甚,内热已显,在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭,再加石膏以清内热(即为大青龙汤);如寒湿闭甚,里热已现,九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功,加用生地、黄芩以清里热。
----张元素弟子王好古,神术汤主要组成为苍术、防风、甘草,方后加减中说:“太阳证发热恶寒,脉浮而紧者,加羌活。”加羌活,即变为上述九味羌活汤中的四味基础药。
----带状疱疹案考虑病变发于上肢,“脾主四肢”,结合“诸痛痒疮,皆属于心”,认为本证当属心脾湿热毒滞,故选用泻黄散合黄连解毒汤清心泻脾,化湿解毒。同时考虑病变突发,局部疼痛剧烈,有风痰阻络可能,故合用牵正散祛风化痰通络。患者病变起于情志内伤,且病后忍受病苦折磨,考虑有肝经疏泄失职,故加用柴胡、赤芍疏调肝经气血。
----《外台》茯苓饮:治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。”方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成,用于中寒停饮所致心下痞满(或胸满、腹胀)、嗳气、纳差者。------陈皮用30克,清半夏用15克,为冯世纶在本方中的常用剂量。
引申:冯世纶传承其老师胡希恕经验,常以本方加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者。“本方加半夏则效尤捷,不问其吐水与否,若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病,均有良验。”本方与旋覆代赭汤同属治疗太阴病方,此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气,但患者以噫气为快,且大便多溏,与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。
----吞酸明显,加用时方“乌贝散”(乌贼骨、浙贝母)意在制酸以治标。随着症状缓减,渐减治标之药,加用温运太阴之砂仁。
-----封髓丹加天冬熟地,人参,始见于《卫生宝鉴》。三才封髓丹的天、地、人加强了上、中、下三焦的滋补之功。蒲辅周先生称其有益阴增液,补土伏火之功。杜少辉教授其意以治疗老年人七阴两虚,虚火所致诸症。现气阴两虚证临床多习用生脉散加味治疗,但生脉散偏于上中焦,而本方三焦并治,从下焦肾入手以治本,更符合老年人病机。
引申:证见舌灼热,此为郑氏所言“阳气不得潜藏,虚火上浮”。生脉散虽能益气养阴而收敛,但无潜阳之功,知柏地黄丸虽能补阴,但其方较滋腻呆滞而伤阳,碍阳。三才封髓丹治疗上、中、下三焦气阴两虚,有治本之功而收效。
----纳气封髓丹:封髓丹加补骨脂,肉桂,细辛。因肾之所恶在燥,而润之者惟辛,补骨脂能纳五脏六腑之精而归于肾,益肾填精.也有加山药的---固元封髓丹。
----如果患者没有内伤,李东垣使用龙胆泻肝汤是会去掉方中的生地黄和当归两味药的。----一些人的看法。
---用小青龙汤治疗哮病时,常加射干,疗效不错。射干麻黄汤中还有紫菀款冬花,这两味药有敛肺的作用,临床应用注意敛邪,并且在哮病发作时平喘的作用不大,止咳还可以。
---“火神派”起源于四川,与当地独特的气候特征和饮食习惯不无关系,四川盆地属温润的亚热带季风气候,湿气重、雾多、日照少。正是这种湿热的气候特征,形成了四川人独特的饮食习惯,川菜麻辣,全国闻名,而四川人更将附子当菜吃,也就意味着附子在四川人身上有着或多或少的耐药性,
但是其他地区有多少人能耐受如此剂量的附子就不得而知了。因此不分人群、不分体质、不分地域地滥用附子的做法是不可取的。

----湿热兼脾虚的病人,湿热很重的情况下,脾虚的人是否因阳气上升、外达不足而出现疲倦乏力、周身困重不适等症状呢------升阳益胃汤
----东垣治疗“病久厌厌不能食,而脏腑或结或溏”的白术和胃丸便是重用白术,以白术为君。脾虚便秘,生白术配内金,健脾运脾,日久多见良效。
----小儿脾常不足,肝常有余,诊视患儿双眼灵动,食少而动多,故加小量蝉衣入肝以治风。

---- 麻黄汤舌证:舌质以淡为主,可见淡红,可见淡暗,淡紫。但舌质鲜红绝不可用。
舌苔以薄白润多见,也可见薄黄润,或黄白薄润。但少津之苔绝不可用。人多知黄苔主热,因此多忌黄苔,实际上不忌黄苔,忌燥苔。范中林从临证中总结认为,舌质淡红微现紫暗,加淡黄色苔,为陈寒郁滞已久之征,宜用麻黄汤(见《范中林六经辨证医案选》)。

----纵观历代医家医案,用麻黄汤方脉不见浮紧者也比比皆是。
如李克绍治一风隐疹案见脉迟(见《伤寒解惑论
姜春华治一咳喘案见脉软(见陕西中医学院学报  
彭艺丛治一痛经案见脉弦实(见《国医论坛》
实际上,麻黄汤有两个主要功效,一是发汗解表,一是温通散寒。如取发汗解表治疗表证,脉必当见浮,兼紧;如取温通散寒治疗杂证,脉不须必见浮或紧象(当然脉浮、脉紧也可用)。历代医家广用于杂证,如《伤寒来苏集》说治冷风哮,与风寒湿三气成痹等证,用此辄效,非伤寒一证所拘也。《伤寒论》中用麻黄汤取用的是第一个功效,第二个功效是在《伤寒论》基础上扩大了麻黄汤的临床运用范围。
当然,不管表证也好,杂证也好,尺中脉微、尺中脉迟和尺中脉大是禁忌。
----山西已故名医李翰卿治疗小儿经常感冒,伴见五心烦热,大便干,用含有泻药大黄升降散方治疗。

-----慢性咽炎一种咽粘膜慢性炎症,和存在与病原微生物如细菌等,并不一定有直接和密切的关系,它是在多种因素综合作用下形成的,比如我们居处的环境污染,我们体内自身的环境污染,等等。因此,以抗生素为代表的消炎药对慢性咽炎并不一定有直接的治疗作用。和慢性咽炎患者这样说:“你可以有两种选择,第一种是放弃治疗,第二种是口服中药。没有第三种选择。
----张景岳以干姜代苍术,变平胃散为和胃饮。
----在舌苔的望诊中,舌苔的润与燥是很重要的一个内容,阳证不润,阴证不燥,颇合实际。
---阴虚多见少苔、无苔,此语不错。但反过来说,少苔、无苔多为阴虚,此话就不一定正确了。临床上,饮证常见少苔、无苔,气虚、阳虚也可见少苔、无苔。
-----苍麻丸为许公岩治湿邪效方,由苍术、麻黄、桔梗、莱菔子四味药组成。用苍麻丸加味治疗慢性咽炎而见舌苔腻者,尚觉应手。
-----治慢性咽炎常用的银翘、玄地多为增湿之品。
-----方不治病,只治证。哪本书上说温胆汤不能治阳萎?不要忘了叶天士说的那句话‘治病当活泼泼地,如盘走珠耳’。

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臨症所得的經驗才是最寶貴的。

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