玉门市卫生局文件

玉政卫发〔2010〕8号

转发省卫生厅《关于印发〈甘肃省医疗机构及医务人员执业行为记录备案制度〉的通知》的通知

市属各医疗卫生单位：

现将省卫生厅《关于印发〈甘肃省医疗机构及医务人员执业行为记录备案制度〉的通知》（甘卫医发［2009］312号)文件转发给你们，请认真遵照执行。

二〇一〇年二月十一日

关于印发《甘肃省医疗机构及医务人员执业

行为记录备案制度》的通知

各市、州卫生局，甘肃矿区卫生局，厅直各医院，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院：

为规范我省医疗机构医疗执业行为，加强对医务人员执业管理，保障医疗质量和医疗安全，省卫生厅制定了《甘肃省医疗机构及医务人员执业行为记录备案制度（试行)》，现印发给你们，请遵照执行。对执行中发现的问题，请及时书面上报省卫生厅医政处。

二〇〇九年十二月三十一日

甘肃省医疗机构及医务人员执业

行为记录备案制度

（试行)

第一章  总则

第一条  为规范我省医疗机构医疗执业行为，加强对医务人员执业管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医师定期考核管理办法》、《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》、《甘肃省医务人员考核管理办法（试行)》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本制度（以下简称《制度》)。

第二条  本《制度》适用于本省行政区域内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构及其医务人员。

第三条  医疗机构及医务人员执业行为记录备案制度按照分级管理和属地管理相结合的原则实施。

省级卫生行政部门负责全省医疗机构及其医务人员执业行为备案制度的指导工作, 县级以上卫生行政部门负责同级医疗机构及辖区内其他医疗机构及其医务人员执业行为备案制度工作。

各级卫生监督机构在同级卫生行政部门的领导下，负责具体的备案制度管理工作。省级卫生监督机构负责省属各医疗机构、中央在甘三级以上医疗机构及其医务人员执业行为备案制度的管理工作以及对全省各市、州卫生监督机构上报数据的统计分析工作。

第四条  医疗机构及医务人员执业行为由各级医疗机构负责记录，并按照规定时间主动备案，备案内容将作为医疗机构原核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关)对其进行校验和医务人员年度考核、业绩评定、职业道德评定、职称评定的重要依据之一。

第五条  各级医疗机构及医务人员执业行为的备案时间确定为每半年报送一次，每年为一个考核周期。

第二章  备案事项

第六条  备案事项包括医疗机构和医务人员执业行为。

（一)医疗机构执业行为备案事项：

1.完成政府和卫生行政部门交办的各项工作情况。

2.获奖证书、表彰文件及取得的技术成果。

3.各级卫生监督机构执法检查和督查、调研出具的《执法文书》、《医疗机构不良执业行为记分通知书》、督查总结、调研报告、公共卫生项目绩效评估报告等。

4.各级医疗事故鉴定委员会等技术部门出具的有关报告。

5.各级医疗事故鉴定委员会及有关技术鉴定部门出具的鉴定报告。

6.通过群众投诉举报、来信来访、监督电话、病人问卷调查等途径获得并经查实的。

7.开展医师用药量、抗生素使用量、自费药使用量、青霉素占抗生素比例排队、评估及处罚情况。

（二)医务人员执业行为备案事项：

1.医务人员个人提供的奖励、表彰、完成政府指令性任务以及落实卫生行政部门督办事项、取得的技术成果等。

2.考核机构提供的《医务人员定期考核结果登记表》。

3.各级卫生监督机构执法检查和督查出具的《执法文书》。

4.所在医院出具的《医务人员不良执业行为积分通知书》。

5.执业医师被列为省卫生厅有关规定的“处方监护”“处方限制”或取消处方权等处理，或暂停执业活动范围的。

6.医护人员被被注销、吊销执业证书。

7.通过群众投诉、来信来访、监督电话等举报或通过病人问卷调查等途径获得并查实的行为。

第三章  备案程序

第九条  各级医疗机构于每年1、7月10日前将半年内本机构及其医务人员各类备案信息收集齐后提交给同级卫生监督机构。

第十条  各市、州卫生监督机构于每年1、7月20日前汇总各县区半年内本辖区范围内医疗机构及其医务人员备案信息后上报省级卫生监督机构及同级卫生行政部门，每年3月1日前将上一年度整体总结及备案信息汇总后上报省级卫生监督机构。

第十一条  省级卫生监督机构于每季度第一个月30日前将上一季度全省范围内各级医疗机构及其医务人员备案信息汇总后上报省卫生厅，每年3月31日前将上一年度整体总结及备案信息汇总后上报省卫生厅。

第四章  有关事项

第十二条  医疗机构不按时、准确提供各类备案信息的，或经查实瞒报、漏报有关重要信息的，卫生监督机构在其医疗机构执业行为备案登记表中记录不良记录一次。

第十三条  医务人员不如实提供个人各类备案信息的，医疗机构管理部门在其个人执业行为备案登记表中记录不良记录一次。

第十四条  医疗机构不及时考核、准确提供《医务人员定期考核结果登记表》，卫生行政部门将对其考核资格重新审核。

第十五条  卫生行政部门在对其核准登记医疗机构进行校验、医务人员进行再注册时，必须核对其《医疗机构执业行为备案登记表》、《医务人员执业行为备案登记表》，作为重要参考依据之一。具体按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》、《甘肃省医务人员考核管理办法（试行)》执行。

第十六条  省卫生厅卫生技术专业职称改革领导小组办公室在对卫生技术人员职称晋升时，必须核对相关医务人员执业行为备案登记表，作为职称晋升的重要参考依据之一。具体按照《甘肃省医务人员考核管理办法（试行)》执行。

第五章  附则

第十七条  本办法由甘肃省卫生厅负责解释。

第十八条  本办法自2010年1月1日起施行。

附件：1.医疗机构执业行为备案登记表

   2.医务人员执业行为备案登记表

   3.  年度医疗机构执业行为备案登记年报表

   4.  年度医务人员执业行为备案登记年报表

   5.  年度医疗机构执业行为备案登记前三位年报表

  6.  年度医务人员执业行为备案登记前三位年报表