姓  名

性  别

出  生

年  月

民   族

所学系、

专  业

医  学

学  历

取得医学

学历时间

身份证

号  码

家庭地址及邮政编码

申请级别

申请类别

试用机构名称、地址、邮编及登记号

试用时间

(年、月、日)

试用期

岗位类别

试用期

岗位专业

试用期间

工作的基

本情况

试用期满

一年的考

核情况

试用机构法人   试用机构公章

（负责人)签字：   年   月   日

备注