各盟市卫生局，厅直属各单位，内蒙古医学院各附属医院：
为了规范全区医疗机构医疗执业行为，增强医疗机构依法执业意识，实施对医疗机构的有效监管，根据有关法律、法规、规章以及相关规定，结合自治区实际，卫生厅制定《内蒙古自治区医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行)》（以下简称《办法》)，现印发给你们，请遵照执行，并就有关事项通知如下：
一、各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要认真学习和掌握记分管理制度，明确记分管理规定、具体要求和有关法律责任，认真落实，提高管理整体水平，达到规范医疗行为，保障人民群众健康的目的。
二、各级卫生行政部门要加大依法行政的力度，把记分管理制度作为依法管理医疗机构的必要补充和日常监管的重要手段，及时指导医疗机构解决在建设、管理、服务中的具体问题，通过依法管理和记分管理等行政措施的落实，促使各级各类医疗机构依法行医，自觉遵守各项法律法规。各地要进一步建立健全《医疗机构不良执业行为管理档案》，系统、全面掌控各医疗机构的执业状况，为加强医疗机构的管理提供有力依据。
二〇一〇年六月九日
内蒙古自治区医疗机构不良执业行为积分管理办法（试行)
第一章 总 则
第一条 为加强对医疗机构监督管理，规范自治区医疗机构执业行为，完善医疗行业长效监管机制，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构校验管理办法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的相关规定，结合自治区实际，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗机构不良执业行为，指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、规定、制度和诊疗常规等规范的行为。
第三条 本办法适用于自治区行政区域内经卫生行政部门进行执业登记，依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。
第四条 自治区卫生厅负责全区医疗机构不良执业行为积分的指导和监督工作。
各级各类医疗机构核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关)负责对辖区内医疗机构实行积分管理，并组织具体实施工作。
第五条 各级卫生行政部门应采取日常监督与专项检查及对投诉举报案件调查相结合的形式，对医疗机构进行监督检查，并做好医疗机构不良执业行为的积分管理工作。
第六条 医疗机构不良执业行为积分应作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据之一。
第二章 积分办法
第七条 根据医疗机构不良执业行为的类别和情节，一次积分的分值为1分、2分、4分、6分、10分，共五个档次。
第八条 医疗机构有下列情形之一的，一次积1分：
（一)使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动（苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室除外)；
（二)未按规定使用非本医疗机构注册的医师（护士)从事诊疗护理活动；
（三)医疗机构和业务科室的名称、挂牌不符合《医疗机构执业许可证》中核准的内容，或未经卫生行政部门批准擅自改变名称；
（四)未按规定将《医疗机构执业许可证》、开诊时间、收费标准等公示信息悬挂于明显处；
（五)使用中的大型医疗设备无《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》；
（六)未按规定建立疫情报告制度、监测报告制度、门诊登记制度、预检分诊制度；
（七)开展诊疗活动中使用的医疗文书为非本医疗机构标识；
（八)未在规定时间内向卫生行政部门报告发生的重大医疗过失和医院感染暴发事件；
（九)未按照规定向卫生行政部门报告医疗事故；
（十)不配合卫生行政部门进行接待和处理投诉、信访等工作；
（十一)不配合卫生行政部门进行接待和处理投诉、信访等工作；
（十二)发生一级医疗事故，医疗机构（医方)负次要责任；
（十三)发生二级医疗事故，医疗机构（医方)负主要责任；
（十四)发生三级医疗事故，医疗机构（医方)负完全责任；
第九条 医疗机构有下列情形之一的，一次积2分：
（一)违反医疗卫生法律法规受到3000元以下罚款；
（二)使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；
（三)被其他管理部门认定为属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生行政部门的；
（四)未经卫生行政部门组织或未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检与疾病普查等)；
（五)未按《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》以及病原微生物实验室管理等法律法规开展工作，并使用未经国家有关部门准入的消毒剂、消毒器械等行为；
（六)医疗废弃物未按照规定进行分类收集、存放、运输和无害化处理，医院对污水未处理直接排放；
（七)违反《医疗机构临床用血规范》的有关规定；
（八)手术室、消毒供应室、化验室、产房等重点部门的布局、流程及管理不符合要求；
（九)买卖、出借或转让标有本医疗机构标识的票据、病历、处方笺以及各种检查的报告单、医学证明等文书及药品分装袋、制剂标签等行为；
（十)发生一级医疗事故，医疗机构（医方)负主要责任；
（十一)发生二级医疗事故，医疗机构（医方)负完全责任；
（十二)违反《中华人民共和国中医药条例》、《内蒙古蒙中医条例》、《处方管理办法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规及规章，受到卫生行政部门处罚。
第十条 医疗机构有下列情形之一的，一次积4分：
（一)违反医疗卫生法律法规，受到3000元以上罚款；
（二)超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动；
（三)使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；
（四)使用一名未经注册的外籍医师从事诊疗活动；
（五)未经变更登记，医疗机构擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式；
（六)未经批准擅自发布医疗广告或未按批准内容发布医疗广告的行为；
（七)使用过期、注销、撤销的《医疗广告证明》文号发布医疗广告；
（八)违反《中华人民共和国人口与计划生育法》和《中华人民共和国母婴保健法》，未经批准，擅自开展计划生育技术服务、助产技术、遗传病诊断、产前诊断技术、婚前医学检查等特殊准入项目；
（九)企事业单位设置对内服务的医疗机构未经批准擅自向社会开放；
（十)未取得《医疗机构制剂许可证》擅自配制和使用自制药剂；
（十一)未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗活动；
（十二)有隐匿、伪造病历资料（处方)或其他医疗文书以及出具虚假医学证明的行为；
（十三)《医疗机构执业许可证》到校验期，逾期不主动申请校验；
（十四)违反国家预防控制传染病有关法律法规，对传染病人没有及时进行登记、隔离、转运、救治、报告，未按规定对医疗活动中使用的疫苗、菌毒种进行有效管理；
（十五)使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、一次性医疗用品或者使用假劣、过期或失效药品以及违禁药品等行为，被药监等部门查处并反馈至卫生行政部门的；
（十六)发生一级医疗事故，医疗机构（医方)负完全责任。
第十一条 医疗机构有下列情形之一的，一次积6分：
（一)以雇佣“医托”等不正当行为谋取利益；
（二)转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》或以其他医疗机构名义从事诊疗活动；
（三) 将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；
（四)未按国家或自治区准入规定使用和开展医疗技术临床应用的；
（五)违反规定购买、保管、使用、销毁毒麻和精神类药品；
（六)未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术或亲子鉴定；
（七)批准开展人类辅助生殖技术的机构买卖配子、合子、胚胎、擅自进行性别选择及实施代孕技术，使用不具有《人类精子库批准证书》机构提供的精子，以及实施人类辅助生殖技术档案不健全等；
（八)违反医院消毒管理有关规定，造成严重的医疗机构内感染性疾病暴发、传播。
第十二条 医疗机构有下列情形之一的，一次积10分：
（一)发生突发公共卫生事件（含放射事件、传染病疫情)，未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响；
（二)发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他突发事件，医疗机构及其（医务)卫生技术人员拒不配合政府相关部门开展流行病学调查和处理、不服从政府和卫生行政部门派遣；
（三)使用非法血源或非法开展采、供血活动
（四)不设床位的医疗机构，在暂缓校验期仍继续执业；
（五)新审批的医疗机构，在未完成卫生技术人员注册等事项擅自开业；
（六)未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术、设置人类精子库和擅自开展器官移植技术；
（七)抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为;
（八)发生重大安全生产责任事故；
第三章 积分管理
第十三条 医疗机构不良执业行为积分为累积记分制度。
医疗机构不良执业行为的累积记分周期以年度为单位，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》之日起计算，12个月为一个周期。期满后，该周期内的积分分值消除，重新开始积分。
医疗机构不良执业行为分数应记录在《医疗机构执业许可证》副本记录栏内。
第十四条 卫生监督机构在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为时，应在现场制作有关执法文书，并经医疗机构进行确认签字。在7个工作日内送达《医疗机构不良执业行为积分通知单》。
医疗机构发生不良执业行为受到行政处罚的，卫生监督机构在结案后7个工作日内应制作送达《医疗机构不良执业行为积分通知书》，并令其立即或限期改正。
第十五条 医疗机构发生不良执业行为受到行政处罚时，卫生监督机构应当在作出行政处罚决定后制作《医疗机构不良执业行为积分通知书》，并在10日内送达对该机构有管辖权的卫生行政部门作为校验依据存档。
第十六条 卫生行政部门和医疗监督机构应当建立本辖区医疗机构不良执业行为日常监督档案。
第十七条 医疗机构不良执业行为积分实行社会公示制度。由卫生行政部门不定期将医疗机构不良执业行为的积分情况向社会公布，引导患者安全就医。
对积分接近或达到10分以上的医疗机构，应作为卫生监督的重点对象，加强监督。
第十八条 医疗机构不良执业行为积分在一个积分周期内达到12分时，卫生行政部门应及时将该机构的积分情况以《关于加强医疗机构执业管理建议函》的形式通知有人事处分权的主管机关，并由医疗机构登记机关对其法定代表人或负责人进行谈话、相关法律知识的培训等，督促其对不良执业行为进行整改。
第十九条 校验期为1年的医疗机构，其不良执业行为的积分在一个积分周期内达到12分以上（含12分)，登记机关在校验时可以给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。
校验期为3年的医疗机构，其不良执业行为的积分在一个积分周期内达到12分以上，或三年内超过36分的（含36分)，登记机关在校验时可以给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。
第二十条 暂缓校验期内，不设床位的医疗机构不得执业。设有床位的医疗机构在暂缓校验期内累计不良积分超过6分者，则认定其不能通过校验，应当注销其《医疗机构执业许可证》。第四章 附 则
第二十一条 在本《办法》施行后取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验的医疗机构，其积分周期从取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验之日起计算。
在本《办法》施行之前已经取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，其积分周期从《办法》施行之日起到下次校验之日止。
第二十二条 本《办法》中所称医疗机构发生的医疗事故，包括被定为医疗事故的上一积分周期内的医疗行为。
第二十三条《医疗机构不良执业行为积分通知书》、《关于加强医疗机构执业管理建议函》格式由自治区卫生行政部门制定。
第二十四条 根据新颁布的法律、法规和规章，自治区卫生行政部门负责对《办法》进行修订和补充。
第二十五条 本办法由自治区卫生行政部门负责解释。
第二十六条 本办法自公布之日起施行。
附件：1.医疗机构不良执业行为积分通知书
2.关于加强医疗机构执业管理建议函
附件1
医疗机构不良执业行为积分通知书
编号：盟市简称+医积字+[年份]＋顺序号
：
经查，你（单位)有（违反相关法律法规等第×条的规定)
的行为。按照《内蒙古自治区医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》第 条第 款的规定，对你（单位)积 分。
特此通知
卫生行政机关名称
（盖章)
年 月
当事人签收：
年 月 日
备注：本通知书一式三份，一份存档，一份交医疗机构，一份交执业登记行政部门。
附件2
关于加强医疗机构执业管理建议函
编号：
：
你单位（部门)所属的（医疗机构名称) ，因医疗机构不良执业行为积分已达到 分，依据《内蒙古自治区医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》，卫生行政部门将给予 月的暂缓校验期。
建议你单位给予该医疗机构的法定代表人（主要负责人)行政处分，并请将行政处理结果函告卫生厅（局)。
卫生行政机关名称
（盖章)
年 月 日
备注：本建议函一式三份，一份存档，一份交医疗机构，一份交医疗机构主管部门。
