各市卫生计生委（卫生局)，委机关相关事业单位，委直委管医疗机构：

按照原卫生部《医疗机构校验管理办法（试行)》，为进一步加强医疗监管，规范医疗机构执业行为，我委制定了《医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行)》。现印发给你们，请结合本地、本单位实际认真执行。 

  山西省卫生和计划生育委员会

 2015年10月12日

（信息公开形式：主动公开)

山西省卫生计生委

医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行)

第一章  总  则

第一条  为进一步加强医疗机构监督管理，规范执业行为，保障医疗质量和医疗安全，根据有关法律、法规、规章和相关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》有关规定，经执业登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。 

第三条  本办法所称医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及其他规范性文件的行为。

第四条  本办法适用于山西省行政区域内取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

第二章  记  分

 第五条  根据医疗机构不良执业行为的类别和情节，不良记分共分为12分、6分、4分、3分、2分、1分六个档次，其中12分代表一次不良执业行为最严重档次，其余情况依分值递减。《医疗机构不良执业行为记分标准》见附件1。

第六条  医疗机构不良执业行为记分以一年为一个周期，从校验合格之日起开始计算。一个记分周期期满后，该周期内的累积记分分值清除，重新开始记分。

第七条  医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到10分以上时，应作为监督管理的重点对象，并以《加强医疗机构执业管理建议函》形式通知该医疗机构。

第八条  医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到16分以上时，取消该医疗机构本年度评优、评先资格，对医疗机构负责人进行告诫谈话，并对管理人员及相关医务人员进行法律法规培训。

第九条  医疗机构有下列情形之一的，应当根据情况，给予1-6个月的暂缓校验期：

（一)校验期为一年的医疗机构，一个记分周期累计分值≥20分； 

（二)校验期为三年的医疗机构，在校验期内任何一个记分周期累计分值≥20分，或记分周期累计分值﹤20分，但校验期内累计积分≥50分。

受到暂缓校验处理的，记分周期相应延长至暂缓校验期满并再次校验合格之日。

第十条  暂缓校验期内，不设床位的医疗机构不得执业；设有床位的医疗机构不良执业行为记分累积超过10分的，认定其不能通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》。

第三章  管  理

第十一条  省卫生计生委负责委直属直管医疗机构不良执业行为的记分管理,并对各地工作进行指导、监督。设区的市、县卫生计生行政部门按照“谁主管、谁负责”和“属地管理”的原则，对辖区内医疗机构不良执业行为进行记分管理。

各设区的市卫生计生行政部门可在本办法的基础上，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定本市的医疗机构不良执业行为记分管理办法，报省卫生计生委备案后实行。

第十二条  卫生计生行政部门应当采取日常监管、专项督查和全面检查相结合的方式，依托审批校验、综合监督、运行评价、医院评审等，多措并举，加强对医疗机构的监督管理。发现不良执业行为要及时查处并汇总、记分。

第十三条  卫生计生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应现场记录或制作相关执法文书，并由医疗机构签字确认。非主管部门的，要及时将相关资料移交负责记分管理的卫生计生行政部门。

记分周期内，医疗事故技术鉴定最终结论为医疗机构承担责任的，负责组织鉴定的机构应在15个工作日内将《医疗事故技术鉴定书》抄送相关卫生计生行政部门。

第十四条  卫生计生行政部门应当在查实不良执业行为的10个工作日内制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》)，并送达医疗机构。

第十五条  医疗机构对记分有异议的，可在收到《通知书》10个工作日内向主管卫生计生行政部门申诉；对部门意见仍不服的，可在10个工作日内向上一级卫生计生行政部门申诉。卫生计生行政部门收到申诉后，应在15个工作日内作出处理意见。对于不恰当记分，应予以更正和撤销。

第十六条  医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生计生行政部门应当在作出行政处罚决定的同时给予记分，不能以记分代替处罚。 

第十七条  卫生计生行政部门应当建立医疗机构不良执业行为记分档案。保存时间自本周期记分清除之日起至少两年；校验期为三年的，一个校验期内的记分档案应当再保存至少三年。

第十八条  卫生计生行政部门应当建立医疗机构不良执业行为记分公示制度，定期将医疗机构的不良执业行为和记分情况通过媒体向社会公示。

医疗机构被暂缓校验或被注销《医疗机构执业许可证》的，卫生计生行政部门应在20个工作日内向社会公告。

第四章  附  则

第十九条  在本办法施行后取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，其记分周期从取得《医疗机构执业许可证》之日起计算。在本办法施行前已经取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，其记分周期从本办法施行之日起计算。 

第二十条  本办法和国家法律、法规和规章制度不一致时，以国家法律、法规和规章制度为准。

第二十一条  本办法由省卫生计生委负责解释。根据新颁布的法律、法规和规章，省卫生计生委可对本办法进行修订和补充。

第二十二条  本办法自2015年10月20日起施行。

附件：1.医疗机构不良执业行为记分标准

2.医疗机构不良执业行为记分通知书（式样)
 3.加强医疗机构执业管理建议函（式样)
 4.医疗机构不良执业行为记分表（式样)

附件1

医疗机构不良执业行为记分标准

一、医疗机构有下列情形之一的，1次记12分

（一)发生重大医疗质量安全事件及其他安全事故，造成严重不良后果或较大社会影响；

（二)发生突发公共卫生事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响； 

（三)发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生计生行政部门指挥调度； 

（四)使用非法定血源或者非法采供血；

（五)非法从事非医学需要胎儿性别鉴定，或选择性别的人工终止妊娠； 

（六)未取得母婴保健技术服务许可证从事母婴保健技术服务的； 

（七)遗弃患者，或因收费等原因延误急危重患者治疗造成严重后果；

（八)违反医院感染管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播；

（九)疏于管理，致使麻醉、精神药品流失；

（十)制作虚假病历、套取新农合补偿的；

（十一)公立医疗机构药品、高值医用耗材、体外诊断试剂、医疗设备采购不按规定通过山西省药械集中竞价采购网进行的；

（十二)不配合卫生计生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为。

二、医疗机构有下列情形之一的，1次记6分

（一)逾期不校验，仍从事诊疗活动；

（二)不具备开展医疗技术条件，擅自在临床应用医疗技术；

（三)未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术或擅自设置人类精子库； 

（四)采取雇佣“医托”等不正当竞争手段招徕患者；

（五)采取虚假检查、虚假诊断、虚假治疗等手段欺诈患者；

（六)违规承包或出租科室开展诊疗活动； 

（七)转让、出借或变相转让、出借《医疗机构执业许可证》，以及借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动； 

（八)单位内设医疗机构未经批准擅自向社会开放；

（九)医疗机构从业人员违反《医疗机构从业人员行为规范》，涉嫌犯罪移送司法机关依法处理；

（十)医疗机构人员在采购和使用药品、耗材、试剂、设备过程中违规收受回扣的；

（十一)违反法律、法规、规章或不执行卫生计生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为。

三、医疗机构有下列情形之一的，1次记4分

（一)使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作或使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；

（二)使用医学院校毕业未取得相应资格的人员或见习期人员独立从事诊疗活动；

（三)使用取得相应资格但未经注册或备案的医师（含外籍医师)、护士从事诊疗、护理活动；

（四)未取得处方权或被取消处方权的医师开具处方；

（五)未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作；

（六)擅自引进、开展需要许可或备案后方可实施的技术、项目（包括临床研究项目)；

（七)隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料；

（八)未按《医疗广告管理办法》规定，发布医疗广告； 

（九)未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废弃物、污水处置和管理不符合要求； 

（十)未按规定履行法定传染病报告义务； 

（十一)出具虚假《出生医学证明》；

（十二)采取虚假宣传，诱导群众就医；

（十三)发生一、二级医疗事故，医疗机构负有全部责任或者主要责任的，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施。

四、医疗机构有下列情形之一的，1次记3分

（一)医疗机构改变法定代表人、执业地点、增加诊疗科目等核准登记项目，未向登记机关办理变更登记手续；

（二)取得《放射诊疗许可证》的医疗机构违反有关放射诊疗相关规定和要求的； 

（三)诊疗活动超出核准登记的诊疗科目范围的；

（四)出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告或其他医学证明；

（五)以牟利为目的，故意透露患者个人信息； 

（六)买卖、出借和转让标有本医疗机构标识的票据和病历资料、药品分装袋、制剂标签等，或冒用标有其他医疗机构标识的票据和病历资料、药品分装袋、制剂标签等； 

（七)未按规定申报配置，擅自使用大型医用设备；

（八)未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查)活动；或利用组织义诊（含大型会诊、普查)活动名义推销药品； 

（九)未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗制剂； 

（十)使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期药品、失效药品或者违禁药品； 

（十一)医疗机构从业人员违反《医疗机构从业人员行为规范》，被卫生计生行政部门通报批评或者给予行政处罚；

（十二)公示信息内容虚假；

（十三)发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或者主要责任。

五、医疗机构有下列情形之一的，1次记2分

（一)医疗机构改变名称、类别、经营性质、床位数、主要负责人等核准登记项目，未向登记机关办理变更登记手续；

（二)医疗机构的印章、银行帐户、牌匾、医疗文件和宣传材料中使用的名称与核准登记的内容不相符； 

（三)违规使用执业助理医师独立从事诊疗活动（执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中独立从事一般执业活动的除外)； 

（四)特殊岗位工作人员不具备上岗资质；

（五)未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品；

（六)医师外出会诊疏于管理；

（七)未按要求开展医师定期考核工作，或在医师定期考核工作中弄虚作假；

（八)未按要求进行门诊登记，以及未按要求对检验、病理、超声、放射等医学辅助检查进行登记、记录； 

（九)擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费等违反医疗服务收费标准和有关价格管理规定；

（十)违反诊疗护理常规及其他规范性文件，并造成损害后果；

（十一)未经登记机关批准，医疗机构擅自停业；

（十二)无特殊原因《医疗机构执业许可证》延期续展的；

（十三)发生医疗事故，医疗机构负次要或者轻微责任；

（十四)传染病登记薄、传染病报告卡及医学证明文书填写不规范，重要信息出现漏项、缺项。

六、医疗机构有下列情形之一的，1次记1分

（一)未按规定将《医疗机构执业许可证》正本悬挂在醒目位置；

（二)未按规定将医疗机构的诊疗科目、诊疗时间、服务项目及收费标准等内容进行公示；

（三)医务人员上岗未佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌； 

（四)违反诊疗护理常规及其他规范性文件，但未造成严重后果的；

（五)发生医疗事故、重大医疗过失行为、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，未按规定及时报告卫生计生行政部门； 

（六)不配合卫生计生行政部门接待和处理投诉、信访等工作；

（七)未按卫生计生行政部门要求，及时上报信息材料；

（八)违反卫生计生行政部门规定的其他行为。

七、医疗机构有第二条第九、十款，第三条第一、二、三、四、五款，第四条第十一款，第五条第三、四款，第六条第三款规定的情形，按每人次记相应的分值；有第四条第三款规定的情形，按每科目次记相应的分值。

八、医疗机构不良执业行为在规定期限内未整改或仍达不到整改要求的，给予加倍记分。发生同一不良执业行为两次以上的，给予加倍记分。

九、对于未列入本记分标准但受到行政处罚的不良执业行为，受到警告处罚的，对照本记分标准记1-2分；随着处罚加重，可酌情给予递增加倍记分。

十、违反相关法律、法规、规章等，应当吊销《医疗机构执业许可证》的不良执业行为，不列入本记分标准。附件2

医疗机构不良执业行为记分通知书（式样)

编号：医记【年份】＋序号 

（医疗机构名称)：

经查，你（单位)于 年  月  日存在（不良执业行为的事实描写)

  。

上述行为违反了 的规定。依据《医疗机构不良执业行为管理办法（试行)》（条款)  ，对你（单位)不良执业行为记分。

你（单位)如对记分有异议，可在收到本通知书10个工作日内向主管卫生计生行政部门提出书面申诉。

 特此通知。

  卫生计生行政部门名称（盖章)  

  年月日

经办行政人员签名：、医疗机构负责人签收： 

年月日

备注：本通知书一式两份，一份留存《医疗机构不良执业行为记分档案》，一份交当事单位。

附件3

加强医疗机构执业管理建议函（式样)

  编号：医建【年份】＋序号

（医疗机构名称) ：

你（单位)因不良执业行为在本周期内已累积记分达到10分以上。依据《医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行)》，你（单位)已作为卫生计生行政部门监督管理的重点对象。请切实加强管理，增强依法执业意识，规范执业行为，保障医疗质量和医疗安全。

记分周期累积分值达到16分，将取消你（单位)年度评优、评先资格，对医疗机构负责人进行告诫谈话，管理人员及相关医务人员接受法律法规培训；记分周期累积分值达到20分（或记分周期累计分值﹤20分，但校验期内累计积分≥50分)，将给予你（单位)1-6个月的暂缓校验期。

卫生计生行政部门名称（盖章) 

 年月日

经办行政人员签名：、  医疗机构负责人签收：  

年月日

备注：本建议函一式两份，一份留存《医疗机构不良执业行为记分档案》，一份交当事单位。

 附件4

医疗机构不良执业行为记分表

（ 年  月  日至 年  月  日)

医疗机构名称：