基
本
情
况

姓 名

性 别

出生日期

照




片

证件类型

民 族

证件编号

联系方式
（根据考区要求自行填写)

报
考
信
息

档案号（上一年度考生必填此项)

上一年度报考专业及代码

医.学 全在.线提供www.med126.com

报
考
科
目

基础知识

报考级别

专业代码

相关专业知识

报考专业

专业知识

现有技术资格

专业实践能力

现有技术资格取得时间

执业类别

教
育
情
况

最高学历

学 位

毕业时间

学 制

毕业学校

学校备注

毕业专业

毕业专业备注

工作
情
况

单位名称

单位所属

单位性质

从事本专业年限

申报人员签名

现场审核人员签名

审查
意见

单位人事部门或档案
存放单位审查意见
印章
年 月 日

考点审查意见
考点负责人签章
年 月 日

人事部门审核意见
负责人签章
年 月 日

备注：

① 上一年度考试未通过者在报考时须使用上一年度的档案号，否则成绩不予滚动。
② 审查意见栏中“人事部门审核意见”即发证机构审核意见。
③ 专业代码为102、104、202、204、206、215、301—360、367、374、376、377、378、387、391的专业，各科目考试均采用人机对话的方式进行。
④ 此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。

日期： 年 月 日