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儿科主治医师《答疑周刊》2016年度第2期
来源:本站原创 更新:2016/4/11 字体:

儿科主治医师《答疑周刊》2016年第2期

问题索引:

一、【问题】呕吐的病因有哪些?

二、【问题】呕吐诊断包括哪些?

具体解答:

呕吐是小儿常见的症状之一,呕吐是由于食管、胃或肠道呈逆蠕动,并伴有腹肌强烈痉挛性收缩,迫使食管或胃内容物从口、鼻腔涌出。呕吐可造成很多并发症,如窒息或吸入性肺炎;呕吐频繁者可导致水、电解质紊乱;长期呕吐可导致营养不良及维生素缺乏症等。

一、呕吐的病因

(一)消化系统疾病

1.刺激性 如吞入羊水、喂养不当、肠蛔虫症或中毒等。

2.炎症性 如急性胃肠炎、病毒性肝炎细菌性痢疾急性胰腺炎等。

3.神经肌肉性 如幽门痉挛、先天性肥厚性幽门狭窄、贲门松弛症、巨结肠或肠麻痹等。

4.梗阻性 包括先天性畸形,如消化道不同部位的狭窄或闭锁。后天性病变,如肠套叠肠旋转不良或蛔虫性肠梗阻等。

(二)中枢神经系统疾病

1.炎症性 如脑膜炎、脑炎或脑脓肿等。

2.非炎症性 如脑水肿、颅内出血、脑肿瘤、再发性呕吐。

(三)反射性 感染性疾病的早期可出现呕吐,如肺炎、肾盂肾炎猩红热等。代谢障碍:如尿毒症、代谢性酸中毒糖尿病昏迷等。

二、诊断

(―)病史 应全面细致询问,新生儿呕吐还需询问母亲分娩过程,询问重点是:

1.发病年龄

(1)出生后24~48小时内:首先考虑羊水吞入、颅内出血、先天性消化道发育畸形。

(2)婴儿时期:应考虑喂养不当、先天性肥厚性幽门狭窄、幽门痉挛、肠套叠、感染和败血症中毒状态、脑神经疾病、食管裂孔疝等。

(3)幼儿时期:除婴儿期常见的原因外,还有贲门痉挛症、药物中毒等。

(4)学龄前及学龄儿童期:应考虑感染性疾病、急腹症、神经系统疾病、再发性呕吐、肠蛔虫症、代谢性疾病、各种中毒等。

2.呕吐的特点 喷射性呕吐多见于颅内压增高、先天性肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、肠套叠等。持续性呕吐多见于消化道炎症、消化道梗阻等。间歇发作性呕吐多见于幽门痉挛、胃黏膜脱垂症或颅内占位性病变等。

3.呕吐物的性质 吐原奶者,提示病变在食管。呕吐物有乳凝块而无胆汁者,提示病变在幽门或十二指肠上端。呕吐物含胆汁者,提示病变在十二指肠壶腹以下。呕吐物含粪便者,提示低位肠梗阻。呕吐物带血者,提示新生儿出血症消化性溃疡、胃黏膜脱垂症或食管裂孔成等。

4.伴发症状 常有助于引起呕吐的原发病的诊断。

(二)体检 包括患儿一般情况,意识状态,有无痛苦表情、脱水体征等。前囟膨隆者提示颅内压增高,检查有无脑膜刺激征;前囟凹陷者提示脱水或休克。注意心肺体检有无阳性体征。腹部体检有以下几方面:

1.望诊 胃蠕动波由左肋缘向腹中线移动,提示幽门处有梗阻。有肠蠕动波提示小肠或结肠梗阻。腹部有肠型,提示肠梗阻或肠麻痹(Ⅲ度营养不良及新生儿者除外出现巨大肠型,提示巨结肠。

2.触诊 腹肌紧张提示腹膜炎或腹腔内器官的炎症。腹部包块,若在右侧腹直肌与右上腹肝下缘之间触及枣核大小之硬块,提示先天性肥厚性幽门狭窄。触及腊肠样包块,提示肠套叠。腹部有压痛,提示腹膜炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等。肛门指诊手指不能插入提示肛门闭锁;肛门处紧张、直肠空虚感,提示巨结肠。

3.叩诊 腹胀伴反响增强,提示肠梗阻或肠麻痹等。

4.听诊 肠鸣音亢进,提示肠梗阻;肠鸣音减弱或消失,提示肠麻痹等。

(三)实验室及辅助检查 根据病史及体检不能明确病因者,应做以下检查:

1.血常规 白细胞总数及分类有助于鉴别细菌性感染和病毒性感染。

2.便常规 镜检有红细胞、白细胞、脓细胞者,提示肠道感染。

3.尿化验检查 镜检发现红细胞、白细胞、脓细胞,提示泌尿系统感染;尿糖及尿酮体阳性提示糖尿病昏迷;再发性呕吐尿酮体亦常阳性。

4.脑脊液检查 有助于中枢神经系统感染的诊断。

5.血清学检查 呕吐严重时应查血清钾、钠、氯、钙、镁、二氧化碳结合力及血液pH,以指导治疗;必要时做血糖、肝功能、肾功能等检查,以协助诊断。

6.X线检查

(1)腹部X线片:①新生儿期若多次检查见固定于一处的液平面,提示有梗阻。②直立位时在上腹部有一个大液平面,提示幽门处梗阻;如见两个液平面,一大一小,提示十二指肠梗阻;如见阶梯状液平面提示小肠梗阻。

(2)消化道造影:①怀疑食管气管瘘、食管狭窄或闭锁时,可选择碘油造影(少用,一般选择插胃管)。②怀疑先天性消化道畸形,可做钡餐或钡灌肠。

7.必要时做心电图排除心肌炎;疑为脑部疾病,必要时可选头颅MRI、CT等;疑为肝胆疾病,可做腹部B超、同位素扫描、腹部CT等;胃病时可进行胃镜等检查。

8.如以上方法均不能明确病因,且怀疑外科情况时,需考虑剖腹探查。

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