姓名

性别

出生年月

身份证号码

现工作单位

单位电话

个人电话

考试级别

考试专业

考试通过年份

遗失
声明
内容
时间

签名：
年 月 日

材料
审核
意见

序号

材料名称

份数

备注

市州卫生局
预审

省卫生厅
复核

1

登载遗失声明的报刊原件及复印件

各1份

复印件签署意见

2

卫生专业技术资格考试登记表复印件

1份

复印件签署意见

3

近期二寸免冠同底（与《卫生专业技术资格考试登记表》所贴照片同底)彩色照片

1张

装袋并注明单位、姓名

所在单位意见

情况属实，同意该同志申请补发证书。
经办人：
年 月 日
（章)

市州卫生局人事(政工)科意见

情况属实，同意该同志申请补发证书。
经办人：
年 月 日
（章)

省卫生厅职改办审查意见

情况属实，同意该同志申请补发证书。

年 月 日
（章)

补发证书日期

补发
证书
编号