内科主治医师《答疑周刊》2018年第3期
问题索引：
一、【问题】急性心包炎的病因？
二、【问题】急性心包炎的临床表现？
三、【问题】急性心包炎的辅助检查？
四、【问题】急性心包炎的治疗？
五、【问题】急性心包炎心脏压塞的诊断与处理？
具体解答：
一、【问题】急性心包炎的病因？
【解答】病因
1.急性非特异性
2.感染 最常见病因为病毒感染，细菌、真菌、寄生虫、立克次体。
3.肿瘤 原发性、继发性。
4.自身免疫 风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎、类风湿关节炎、贝赫切特病、艾滋病；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等。
5.代谢疾病 尿毒症、痛风。
6.物理因素 外伤、放射性。
7.邻近器官疾病 急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。
二、【问题】急性心包炎的临床表现？
【解答】临床表现
1.症状 心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。
2.体征 心包摩擦音是急性心包炎最具诊断价值的典型体征，呈抓刮样粗糙音。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音；多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。
三、【问题】急性心包炎的辅助检查？
【解答】辅助检查
1.X线检查 对渗出性心包炎有一定价值。成人液体量＜250ml、儿童＜150ml时，X线难以检出积液。
2.心电图 ①ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低；②一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常；③心包积液时有QRS低电压，大量渗液时可见电交替；④除aVR导联外PR段压低，提示包膜下心房肌受损；⑤无病理性Q波，无QT间期延长；⑥常有窦性心动过速。
3.超声心动图 对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。可见液性暗区以确定诊断。
四、【问题】急性心包炎的治疗？
【解答】治疗
急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。
患者宜卧床休息，胸痛时给予镇静药，必要时可使用吗啡类药物。急性心包压塞，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施，疗效不佳时及早行心包切开引流。
五、【问题】急性心包炎心脏压塞的诊断与处理？
【解答】心脏压塞的诊断与处理
（一)诊断 心脏压塞的临床特征Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。
1.症状 呼吸困难是心包积液时最突出症状，严重时可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白，发绀、干咳、声音嘶哑及吞咽困难；还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重者可出现休克。
2.体征 心尖搏动减弱；心脏叩诊浊音界向两侧增大；心音低而遥远，积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征)。大量心包积液可使脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。
3.心脏压塞 短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。如果心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。如果液体积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，产生体循环静脉淤血征象，表现为颈静脉怒张，Kussmaul征，即吸气时颈静脉充盈更明显。还可出现奇脉，表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。奇脉也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降lOmmHg或更多。
4.辅助检查
（1)X线检查：可见心影两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。
（2)心电图：心包积液时可见肢体导联QRS低电压，大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。
（3)超声心动图：对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。可见液性暗区以确定诊断，可反复检查以观察心包积液量的变化。
（4)心包穿刺：主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。
（二)处理 处理原则是尽早清除积血，解除对心脏的压塞，同时修补心脏裂口。
1.心包穿刺引流 是解除心脏压塞最简单有效的手段。
2.外科手术 对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。常用心包切开，缝补心脏的裂口。
3.其他治疗 快速输血、输液扩容。
