内科主治医师《答疑周刊》2018年第7期
问题索引：问题索引：
一、【问题】肺炎的病因分类？
二、【问题】社区获得性肺炎的概念及临床特点？
三、【问题】医院获得性肺炎的概念及临床特点？
具体解答：
一、【问题】肺炎的病因分类？
【解答】病因分类
（一)解剖分类
1.大叶性（肺泡性)肺炎 病原体在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔)向其他肺泡扩散，使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症。表现肺实质炎症。致病菌多为肺炎链球菌。
2.小叶性（支气管性)肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。
3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。
（二)病因分类
1.细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。
2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。
3.病毒性肺炎 如冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。
4.肺真菌病 如念珠菌、曲霉、毛霉等。
5.其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、寄生虫等。
6.理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等。
（三)患病环境分类 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。
二、【问题】社区获得性肺炎的概念及临床特点？
【解答】社区获得性肺炎（CAP)
1.定义和诊断 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或)闻及湿性啰音；④WBC ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道 病毒等。
2.严重程度分级 ①肺炎严重程度指数（PSI)，根据患者的性别、年龄和是否居住于养老院、有无合并疾病、体检的异常发现以及辅助检查等，共20项指标进行评价，较复杂。②CURB-65，C（意识状态)、U（尿素)≥7mmol/L、R（呼吸频率)≥30次/分、B（血压)收缩压≤90mmHg和（或)舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁。每项1分，0～1分为低死亡危险人群，≥3分为重症肺炎。轻症肺炎（0～1分)可于门诊治疗，重症肺炎最好在监护室治疗，其余患者建议住院治疗。住院患者应进行相关的病原检查。
3.治疗 抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。
（1)青壮年和无基础疾病的CAP患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等。
（2)老年人、有基础疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物。
（3)重症肺炎首先应选择广谱的强力抗生素，并应足量、联合用药。
4.初始治疗效果的判断和处理 抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价，有效时表现体温下降，症状改善，临床状态稳定，白细胞、C-反应蛋白和降钙素原逐渐降低或恢复正常，而X线影像病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；④非感染性 疾病误诊为肺炎；⑤药物热。
三、【问题】医院获得性肺炎的概念及临床特点？
【解答】医院获得性肺炎（HAP)
1.定义及诊断 亦称医院内肺炎，指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎（VAP)和卫生保健相关性肺炎 （HCAP)。诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。 无感染高危因素的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；有感染高危因素的常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。
2.治疗
（1)早发（入院＜5天)或没有耐药菌感染的危险因素，采用窄谱抗生素治疗。
（2)晚发（入院＞5天)或有耐药菌病原感染的危险因素，宜采用涵盖耐多药病原的广谱抗生素治疗。
