膀胱输尿管反流

定义

膀胱输尿管反流是指由于膀胱输尿管连接部瓣膜作用不全，致尿液自膀胱反流至输尿管、肾盂。反流性肾病则指由于反流，进而发生肾内反流，导致肾实质损伤而言。常造成肾瘢痕，终至发生高血压、肾功能不全。
此类疾病临床症状不明显，不特异，因常伴发泌尿系感染，常仅诊为泌尿系感染，而VUR易被漏诊，但反复感染、重度反流最终常引发反流肾病、肾瘢痕形成，预后严重故应予以重视。膀胱内尿液反流人输尿管、肾盂的这一“反流”现象分为两种:原发性者是由于膀胱三角区先天薄弱、膀胱壁内走行的输尿管短、膀胱输尿管连接部瓣膜作用不全而致者，通常VUR即指此类而言；继发性反流是指由于下尿路梗阻(如后尿道瓣膜、尿道狭窄)致膀胱内压上升而引起反流。本节以原发性者为叙述重点

病因及发病机制

原发VUR是先天的不伴有梗阻的反流。正常时输尿管以斜角穿透膀胱壁，此膀胱壁内输尿管长度为输尿管直径的4～5倍，新生儿期输尿管走行于膀胱内黏膜下之长度为0.5～0.7cm（患儿者仅0～0.1cm)，并以裂缝状开口于膀胱三角（患儿者开口较高且呈高尔夫球洞状)，且输尿管穿越膀胱处有充分的逼尿肌支撑。这种结构阻止尿液自膀胱反流入输尿管，因当膀胱内压力升高时，以斜角经膀胱壁进入膀胱的输尿管受到膀胱内压与逼尿肌的夹紧而产生瓣膜作用。使输尿管内腔关闭，阻止尿液反流。反流患儿这种膀胱输尿管连接处的瓣膜作用不全，故发生反流。
此外，近期因注意到VUR有家庭聚集性发生的现象，故对其遗传相关基因在发病中的意义也进行了研究，认为本病的遗传方式为常染色体显性遗传，伴不完全外显率。并注意到部分患儿有PAXZ基因突变。
重度反流，当有肾盂向集合系统反流的肾内反流，又当有感染时则会发生肾瘢痕形成反流性肾病。这时肾盂、肾盏扩张，肾实质变薄。病理上除反流的乳头管、集合管扩张外，管壁周的间质充血水肿、细胞浸润，继而有肾小管萎缩、肾小球周围纤维化及局灶节段性肾小球硬化。这些变化除与反流、感染有关外，还可能与自身免疫反应、系膜对大分子物质摄取后负荷、肾内血管病变及残余肾小球发生的局部高滤过等因素有关

临床表现

其临床表现因反流程度、有无感染、病程久暂而异。
最常见的是伴发UTI而引发的膀胱刺激症状，重度反流而伴有肾盂肾炎时则有发热、寒战、肾区痛、腰痛。还可有重复排尿，即尿频、排尿后经短暂间歇又可排出相当多量的尿液。病程久者有夜尿、多尿、遗尿。当已有反流肾病时还有蛋白尿、高血压、肾功能减退。
此外还可有发育障碍、尿路结石，个别发生肾小管酸中毒

实验室检查

本病除常有泌尿道感染及后期肾功能改变的有关检测所见外，主要是影像学检查。
1.B型超声检查 可观察肾盂肾盏输尿管的扩张及皮质是否有变薄，排尿后残余尿量，本法无创，可为提供诊断线索及随访，是筛査反流的重要手段。
2.静脉肾盂造影 即经静脉注入造影剂并X线下观察肾大小、形态、有无畸形及积水。待造影剂于膀胱集中后，嘱患儿用力排尿以观察有无膀胱输尿管反流。
3.逆行排尿造影 即通过插入导尿管，将造影剂直接注人膀胱使之充盈，嘱患儿用力排尿，在X线下观察反流及其程度，并显示膀胱尿道精确的解剖细节。此法被视为本病诊断的金标准，但需插导尿管而增加了泌尿道感染的机会。
4.核素检查 核素99mTc DMSA肾显像技术可早期发现由所致的肾瘢痕

诊断及鉴别诊断

本病的确诊有赖于影像学检查，除确定VUR外，并进行分级，通常采用国际反流委员会的五级分度：
Ⅰ级:反流仅达下段输尿管。
Ⅱ级:反流至输尿管、肾盂、肾盏’但无扩张，肾盏形态正常。
Ⅲ级:输尿管轻度或中度扩张或扭曲，肾盂轻度扩张，但无或仅轻度穹隆变钝。
Ⅳ级:肾盂肾盏中度扩张或（和)输尿管迂曲，肾盏锐角消失，但大部肾盏保持乳头形态。
Ⅴ级:输尿管严重扩张、扭曲，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态。
应注意有无下尿路梗阻，以与继发性VUR鉴别，对重度反流应行核素及肾功能检查以明确有无反流肾病。
为及时诊断以便给予治疗，故应及时选用影像学筛查。一般对下列情况给予检查。
对小儿发热性泌尿系感染、反复泌尿系感染，男婴泌尿系感染应选用适当方法以筛查VUR。
对反流患儿的同胞及一级家庭成员应给予筛查。
孕期母亲超声检查，如有胎儿肾积水者，新生儿生后72小时应超声复查，并随访管理，3个月后有中度、重度肾盂积水，应列入反流检查对象

治疗

1.内科治疗 在急性泌尿道感染控制后应给予持续小剂量抗菌药物以防复发保持尿液无菌状态，以阻止反流致成的肾实质损伤。抗菌药物的选择上应注意:病原菌敏感，原型主要通过尿路排泄，尿中浓度高者，且口服生物利用度高，不良反应少，价格便宜者，经常选用者为呋喃妥因、头孢克洛、阿莫西林克拉维酸。预防量为其常规全日量的1/3，睡前顿服。可一种持续或数种轮换。
2.外科治疗 一般而言VUR常呈一自限性过程，随年龄增长，部分患儿自发缓解（有报告5年内80%恢复)。故目前多数学者认为外科治疗的适应证包括：自行缓解率低下的重度IV级、V级患者，抗菌预防治疗仍有反复感染，随访中出现肾瘢痕、肾功能不全、反流升级，以及药物依从性差的患者