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病历书写基本规范示范病历分析 老年病门诊记录
来源:医学全在线 更新:2007/4/4 字体:

 
 

第十二节 老年病门诊记录

门诊记录

姓名 陈长顺 性别 男 年龄 72岁     门诊号 911010

初诊记录

1991-10-10  慢性咯痰、咯痰16年,加重伴发热2天;发作性胸骨后闷痛1年余。

患者自1975年起常有咳嗽、咯痰,痰白色粘稠,量少。1985年冬后逐年加重,痰量增多,晨起尤剧,每日数10毫升,多为白色泡沫痰或粘痰,有时为黄脓痰,偶伴气急。经中西药物治疗可稍控制,但常延续3个月以上,待天气转暖后逐渐缓解。近两年天暖时也时有发作。昨午洗澡受凉,下午咳嗽、畏寒,晚发热38℃,痰黄色,伴气急。近日纳差,大便2日未解,尿黄,量正常。

去年2月曾2次于快步行走时胸骨后闷痛,伴心慌、出汗及恐惧感,倚墙休息10分钟后缓解。曾去某医院急诊,心电图示频发房早。经用异搏定、麝香保心丸,早搏减少,但上楼、快走时仍发胸闷,含硝酸甘油片1~3分钟可缓解。近2~3月偶有发作。否认高血压史。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl),糖耐量试验阳性,但无多饮、多食、多尿、诊断为隐性糖尿病。1976年起尿频、尿流不畅,诊断为良性前列腺增生,1990年开始双手经常颤抖。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)、甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。

体检  T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa,体重70kg,急性病容,皮肤正常,浅表淋巴结不肿大,头发花白,结膜无充血,角膜有老年环,双侧晶体混浊,听力稍减退,全口义齿,咽无充血,扁体不肿大。颈正常,胸廓轻度桶状,呼吸动度及语颤稍减弱,两肺有散在干鸣音,肩胛下区有湿罗音,心界不扩大,心尖及肺动脉瓣音区有Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软,无压痛。肝肋下1cm,质软,无压痛。脾未触及。脊柱正常,肛门无异常。指测前列腺饱满,中央沟消失。外生殖器无异常。闭目双手平伸有较粗大震颤,神经、腱反射正常。医.学.全.在.线.www.med126.com

处理         初步诊断

1.血常规      1.慢性支气管炎,急生发作慢性阻塞性肺气肿

2.X线胸片     2.冠心病

3.心电图     3.隐性糖尿病

4.入院        4.高脂血症

 5.前列腺肥大

 6.老年性震颤

 7.老年性白内障

 8.全口义齿

齐亚伟

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