第七节 肾脏内科门诊记录
门诊记录
姓名 余美英 性别 女 年龄 35岁 门诊号 900904
初诊记录
1990-9-4 面部及两下肢浮肿2月。
患者自今年7月初开始发觉面部浮肿伴午后两下肢浮肿，劳累时加重，并感腰膝酸软，体重增加，纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无眼观血尿及尿频、尿急、尿痛。经本市海东医院诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺丙酯无效，浮肿逐渐加重。发病一月内无发热、咽痛或关节肿痛。平素体质一般，无特殊病史。医学全在 线www.med126.net
体检 BP20/10.7kPa体重43kg，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差。面部浮肿，两上睑尤甚，咽充血，扁桃体不肿大。心、肺阴性，肝、脾不大，两下肢凹陷性浮肿+++。
检验 尿常规尿蛋白++++，余项阴性，本周蛋白。
处理 初步诊断
1.检验：血浆蛋白、ALT、血脂、 肾病综合征
乙型肝炎抗原抗体系列
2.卧床休息，高蛋白、低盐饮食
3.氢氯噻嗪50mg，晨、午各1次；螺内酯20mg,3/d
4.待床入院。
施勇泉
出院小结
1990-11-1 患者因面部及下肢浮肿2月，伴大量蛋白尿、低白蛋白症、高脂血症，于今年9月11日入院。体检：血压20/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，双眼睑浮肿，无贫血貌。颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心、肺正常，腹软，肝、脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，双下肢浮肿+++。入院后经一系列生化、免疫、影像及肾活检病理检查，已除外继发性肾病综合征。确诊为：①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松治疗，现浮肿已消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆蛋白38g/L，HBsAg及HBsAg阳性（ELISA)，余阴性。鉴于病情改善，可回家继续治疗，门诊随访。今日出院，共住院53天。出院诊断同上。
嘱咐
1.注意动静结合，防止过劳；
2.低盐高蛋白饮食；
3.泼尼松40mg/d，晨8时顿服；胃舒平1g 3/d
4.门诊随访
顾殷
