2018年执业药师药学二复习指导：口服降糖药
磺酰脲类促泌剂(2015年B型题，2017年C型题，共2分)
(一)作用机制及特点
磺酰脲类药属于促胰岛素分泌剂，药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。代表：磺酰脲类药主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。有肾功能轻度不全者，宜选择格列喹酮。
(二)典型不良反应
1.常见引起低血糖反应，减量后即消失;口腔金属味;食欲改变。
2.血液系统：粒细胞计数减少(咽痛、发热、感染);血小板减少症(出血、紫癜)。
(三)禁忌证
2.格列齐特禁用于应用咪康唑治疗者。
(四)用药监护
1.关注磺酰脲类促胰岛分泌药的继发失效问题
磺酰脲类促胰岛分泌药存在“继发失效”的问题，是指患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，不能有效控制血糖，以致出现显著的高血糖症。
磺酰脲类降糖药继发失效的原因有3点：
(1)胰岛β细胞对磺酰脲类药的敏感性随疗程的延长而降低。
(2)磺酰脲类药使胰岛β细胞长期超负荷地分泌胰岛素，最终导致β细胞功能进一步衰竭。
(3)胰岛素抵抗可随病程进一步加重，导致磺酰脲类药失效。
2.注意磺酰脲类药的心血管安全性
3.注意辨证用药
(1)对空腹血糖较高者宜选用长效的格列齐特和格列美脲;餐后血糖升高者宜选用短效的格列吡嗪、格列喹酮;格列吡嗪可增强第一时相胰岛素分泌;病程较长、且空腹血糖较高者可选用格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。
(2)对轻、中度肾功能不全者，宜选用格列喹酮，糖尿病合并严重肾功能不全时，则应改用胰岛素治疗。
(3)对既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素者，宜选格列美脲、格列吡嗪，不宜选择格列本脲;对急性心肌梗死者，急性期可使用胰岛素，急性期后再选择磺酰脲类药。
(4)格列本脲降糖作用强，持续时间长，一旦出现低血糖，纠正起来很困难，需要持续几天的对症处置。因此，在使用格列本脲时一定要注意不可过量，防止出现持久低血糖危及患者。
(5)应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时，口服降糖药必须换成胰岛素治疗。
(6)促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用，因为服药后不进餐会引起低血糖。
(五)主要药品
1.格列本脲
【适应证】用于轻、中度2型糖尿病的治疗。
2.格列喹酮
【适应证】用于2型糖尿病。
【注意事项】糖尿病合并肾病者，当肾功能轻度异常时尚可使用，但严重肾功能不全时，则应改用胰岛素治疗。
3.格列吡嗪
【适应证】用于经饮食控制及体育锻炼2-3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病，但此类患者的胰岛β细胞尚有一定的分泌功能且无急性并发症，不合并妊娠、无严重的慢性并发症。
4.格列齐特
【适应证】用于单用饮食疗法、运动疗法和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿病。
5.格列美脲
【适应证】用于食物、运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的非胰岛素依赖型糖尿病。
非磺酰脲类促胰岛素分泌药(2015年B型题，2016年B型题，共2分)
(一)作用特点
非磺酰脲类的胰岛素促泌剂有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本类药的结构为苯丙氨酸和氨甲酰甲基苯甲酸衍生物，其以“快开-速闭”的作用机制，快速地促进胰岛素早期分泌，降低2型糖尿病者的餐后血糖。
(1)与磺酰脲受体的结合与解离的速度均较迅速，促进胰岛素分泌的作用快而短，降糖起效迅速，口服吸收快，那格列奈和瑞格列奈服药后起效时间分别为 15min 和 30min。
(2)快进快出，吸收快、起效快，作用时间短，有效地模拟生理性胰岛素分泌;既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖，降糖速度亦快，无需餐前 0.5h服用，因而又称为 “餐时血糖调节剂”。
(3)瑞格列奈主要经肝脏排泄，无肾脏功能不全者使用的禁忌，同时在体内无蓄积，适用于老年和糖尿病肾病者。
(二)用药监护
常见不良反应是低血糖和体重增加。应用时宜注意：
(1)与二甲双胍或ɑ-葡萄糖苷酶抑制剂合用则有协同作用，但易出现低血糖，即服糖果或饮食葡萄糖水可缓解。
(2)对磺酰脲类敏感性差或效果不佳者不推荐使用，另与磺酰脲类不可联合应用。
(4)瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前 10-15min 给药，可显著降低血浆峰浓度，减少低血糖风险。
(三)主要药品
1.瑞格列奈
【适应证】用于2型糖尿病，与二甲双胍合用协同作用更好。
2.那格列奈
【适应证】可单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病;可与二甲双胍合用协同作用更好。不适用于对磺酰脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病患者。
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