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执业助理医师报考执业医师考核合格证明
来源:本站原创 更新:2012/3/13 字体:

助理医师报考执业医师考核合格证明

姓名

 

性 别

 

出生年月

 

民族

 

所学系、专业

 

医学学历

 

取得医学学历时间

 

身份证号码

 

家庭地址、邮编

 

申请级别

执业医师

申请类别

临床□口腔□公卫□中医□

执业机构基本情况

名称:
地址:
院办电话:
《医疗机构执业许可证》登记号:

《助理医师资格证书》取得时间及编号

发证日期: 年 月 日

证书编号:

执业时间

年 月 日至今

执业类别

临床□口腔□公卫□中医□

执业科目

 

执业期间工作的
基本情况

www.med126.com

执业机构的
考核情况

考核结果:

 

执业机构法人/负责人签字:

执业机构公章

年 月 日

注:1、本表由助理医师执业所在机构填写,执业机构对本表内容真实性和准确性负责;
2、申请考试类别和执业类别必须相一致;
3、公章签字均由法人资格的单位出具,不能盖单位内设机构的章;
4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性,必须填写。

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