考 区

考 点

类 别

序 列 号

考区： 代码：

考点： 代码：

照

片

姓名：

性别：

证件类型：

民族：

证件编号：

出生日期：

国籍：

报考学历： 学制：

学习形式：

毕业学校：

毕业专业：

毕业年月：

毕业证书编码：

在岗情况： 医学 全在.线提供

工作单位所在行政区域：

工作单位机构代码：

工作单位名称：

机构类别：

单位隶属：

通讯地址：

邮政编码：

单位联系电话：

家庭联系电话：

本人联系手机：

报考类别：

代码：

获得执业助理医师资格证书年月：

执业助理医师注册登记号：

如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格医.学 全在.线提供www.med126.com： 是 否

　本人签字：

年 月 日

本人承诺：
1、以上所编写信息全部真实。
2、了解并遵守《医师资格考试违规处理规定》。
本人签字：
年 月 日

考点经办人审查意见： 医学全在.线提供

经办人签名： 考点负责人签名：

地或设区的市卫生局盖章：

年　 月 日

考区复审意见：

经办人签名： 考区盖章：

年 月 日