姓名

性别

出生年月

民族

所学专业

医学学历

取得学历

年月

有效身份证件号码

报考类别

1、临床 □  2、口腔 □  3、公卫 □  4、中医（含中西医结合) □

试用机构

名称

地址

医学全在线网站www.med126.com

邮编

登记号

法定代表人

试用起止

时间

（)年（)月至（2015)年（8)月

主要试用

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带教老师

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

试用机构

考核意见

合格（)不合格（)

单位法人代表/法定代表人签字：单位公章

年月日

注：

1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、医学全在线网站www.med126.com基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。