医师执业注册变动情况报告单
姓名 医师资格证书编码
医师执业证书编码
医师执业注册变动原因：1、调离 （ )
2、退休 （ )
3、退职 （ )
4、被辞退 （ )
5、开除 （ )
6、其他 （ )
注：
1、医师执业注册变动，请在其内容边打“√”并附上相关证明材料。医学.全在.线搜.集整理 . www.med126.com
2、如有上述情形之一，医疗、预防、保健机构应在30日内报告注册的主管部门。
单位名称（盖章)：
年 月 日
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